Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Цитируемые источники

J. F. Duncan, “President’s Address,” Journal of Mental Science 21 (1875): 316.

Lyall Watson, quoted in J. Hooper and D. Teresi, The 3– Pound Universe (New York: MacMillan, 1986), p. 21.

M.T. Moore, D. Nathan, A.E. Elliot et al., “Encepalographic Studies in Schizophrenia,” American Journal of Psychiatry 89 (1933): 801–10.

K. Bakhshi and D.A. Chance, “The Neuropathology of Schizophrenia: A Selective Review of Past Studies and Emerging Themes in Brain Structure and Cytoarchitecture,” Neuroscience 303 (2015): 82–102.

S.V. Haijma, N.V. Haren, W. Cahn, et al., “Brain Volume in Schizophrenia: A Metaanalysis of Over 18,000 Subjects,” Schizophrenia Bulletin 29 (2013): 1129– 38.

M. A. Taylor and R. Abrams, “Cognitive Impairment in Schizophrenia,” American Journal of Psychiatry 141 (1984): 196–201.

D. W. Heinrichs and R.W. Buchanan, “Significance and Meaning of Neurological Signs of Schizophrenia,” American Journal of Psychiatry 145 (1988): 11–18.

J. A. Grebb, D.R. Weinberger, and J.M. Morihisa, “Electroencephalogram and Evoked Potentials Studies of Schizophrenia,” in H.A. Nasrallah and D.R. Weinberger, eds., The Neurology of Schizophrenia (Amsterdam: Elsevier, 1986), pp. 121–40.

E. F. Torrey, J.J. Bartko, and R.H. Yolken, “Toxoplasma gondii and Other Risk Factors for Schizophrenia: An Update,” Schizophrenia Bulletin 38 (2012): 642–47.

G. Zilboorg and G.W. Henry, A History of Medical Psychology (New York: Norton, 1941), p. 436.

“Britain’s Offbeat Psychoanalyst,” Newsweek, November 1, 1982, p. 16.

“Hubbard’s Teachings Guide Treatment of Mental Illness,” St. Petersburg Times, November 14, 1998.

S. Arzy, M. Seeck, S. Ortigue, et al., “Induction of an Illusory Shadow Person,” Nature 443 (2006): 287.

C. Farrar and C.D. Frith, “Experiencing Oneself vs Another Person as Being the Cause of an Action: The Neural Correlates of the Experience of Agency,” NeuroImage 15 (2002): 596–603.

W. A.F. Browne, What Asylums Were, Are, and Ought to Be (Edinburgh: Black, 1837), p.6.

H. Maudsley, Physiology and Pathology of the Mind (London: Macmillan, 1867), p. 367.

Huntsman, What Quarry? in Poems by Edna St. Vincent Millay (New York: Harper and Brothers, 1939).

D. R. Weinberger, “Implications of Normal Brain Development for the Pathogenesis of Schizophrenia,” Archives of General Psychiatry 44 (1987): 660–69.

E. S. Susser and S.P. Lin, “Schizophrenia after Prenatal Exposure to the Dutch Hunger Winter of 1944–1945,” Archives of General Psychiatry 49 (1992): 983–88.

E. Susser, R. Neugebauer, H.W. Hoek, et al., “Schizophrenia after Prenatal Famine,” Archives of General Psychiatry 53 (1996): 25–31.

D. St Clair, M. Xu, P. Wang, et al., “Rates of Adult Schizophrenia following Prenatal Exposure to the Chinese Famine of 1959–1961,” Journal of the American Medical Association 294 (2005): 557–62.

J. J. McGrath, T.H. Burne, F. Féron, et al., “Developmental Vitamin D Deficiency and Risk of Schizophrenia: A 10– Year Update,” Schizophrenia Bulletin 36 (2010): 1073–78.

C. C. Tennant, “Stress and Schizophrenia: A Review,” Integrative Psychiatry 3 (1985): 248–61.

E. Susser, C.S. Widom, “Still Searching for Lost Truths About the Bitter Sorrows of Childhood,” Schizophrenia Bulletin 38 (2012): 672–5.

S. Bendall, H.J. Jackson, C.A. Hulbert et al., “Childhood Trauma and Psychotic Disorders: A Systematic, Critical Review of the Evidence,” Schizophrenia Bulletin 34 (2008): 568– 79.

E. Bleuler, Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (New York: International Universities Press, 1950), p. 345.

Letter from Sigmund Freud to Karl Abraham in E. Jones, The Life and Work of Sigmund Freud, vol. 2 (New York: Basic Books, 1955), p. 437.

M. Shur, The Id and the Regulatory Principle of Mental Functioning (London: Hogarth, 1967), p. 21.

C. Lasch, The Culture of Narcissism (New York: Norton, 1979), p. 76.

R. C. Lewontin, S. Rose, and L.J. Kamin, Not in Our Genes (New York: Pantheon Books, 1984), p. ix.

6. Лечение шизофрении: начало

Облегчить страдания безумия всеми человеческими средствами не означает восстановить величайший из божественных даров; и те, кто посвящает себя этой задаче, не делают вид, что это так. Они находят поддержку и награду в замене жестокости на человечность, чёрствости на доброту, неистовой ярости на успокоение; вместо ненависти они несут любовь и надежду на выздоровление, а надежда есть всегда.

Чарльз Диккенс, журнал «Домашнее чтение», 1852 год

Вопреки распространённому стереотипу, шизофрения на самом деле неплохо поддаётся лечению. Но это не значит, что она излечима, поэтому не следует путать эти два понятия. Успешное лечение означает контроль над симптомами, тогда как излечение – полное устранение их причин. Излечение шизофрении станет возможным, только когда мы поймём, почему она возникает, а пока нужно продолжать совершенствовать методы её лечения.

Так как у развития диабета имеется много сходных черт с развитием шизофрении, лучше всего пояснить процесс лечения на нём. Оба заболевания имеют детские и взрослые формы, у обоих, вероятно, более одной причины, присутствуют рецидивы и ремиссии, которые могут длиться в течение многих лет. Также оба заболевания нельзя вылечить, но можно хорошо контролировать с помощью лекарств. Как мы говорим не о лечении диабета, а скорее о контроле его симптомов, чтобы больной мог вести сравнительно нормальную жизнь, так же мы должны поступать и с шизофренией.

Как найти хорошего врача

Проблема поиска хорошего специалиста для лечении шизофрении продолжает остро стоять перед родственниками и друзьями больного. В Соединённых Штатах мало врачей, которые хоть что-то знают о шизофрении или интересуются её лечением. Это и шокирует, и печалит, поскольку речь идёт об одном из самых важных хронических заболеваний в мире. В Европе найти хорошего врача несколько проще.

Поскольку шизофрения – это заболевание, имеющее биологические причины, а основным методом лечения являются лекарства, поиска врача не избежать. Рано или поздно его участие потребуется, потому что он должен будет не только назначить необходимые препараты, но и провести первичную диагностику, включая лабораторные исследования, чтобы исключить другие заболевания, которые могут маскироваться под шизофрению. Прежде чем лечить шизофрению, необходимо убедиться, что это не опухоль мозга или скрытый герпетический энцефалит, а сделать это может только врач.

Лучший способ найти хорошего врача для лечения шизофрении или любого другого заболевания – спросить у медиков, к кому бы они отправили близкого человека, если бы у них самих возникла подобная необходимость. Врачи и медсёстры знают, кто является хорошим специалистом, и свободно делятся этой информацией между собой, поэтому они, скорее всего, дадут хороший совет. Также используйте все контакты и всех родственников, которые у вас есть, пусть даже дальних, для поиска компетентных врачей, которые могут что-то знать о шизофрении. Не бойтесь бросить клич, потому что информация бесценна и может избавить вас от многомесячных поисков.

Ещё один способ найти хорошего врача – обратиться к другим семьям, в которых есть больной с шизофренией. Они могут быстро поделиться нужными контактами, рассказать, как обстоит дело с лечением этого заболевания в вашем городе, и избавить от недель поисков и неудачных попыток. Обмен такой информацией – один из самых ценных активов местных НКО и благотворительных организаций и важная причина, чтобы вступить в них.

Каким же должен быть хороший врач, который умеет лечить шизофрению? В идеале это специалист, который сочетает высокие профессиональные навыки с интересом к заболеванию, а также способен сочувствовать пациентам. Медицинское образование в области психиатрии или неврологии полезно, но не обязательно, поскольку есть некоторые психотерапевты и семейные врачи, которые интересуются шизофренией и могут лечить её очень грамотно. Как правило, молодые врачи, только получившие образование, чаще рассматривают шизофрению как биологическое заболевание. Однако из этого правила есть серьёзные исключения, и вы можете как услышать от пожилого врача слова «Я всегда говорил, что это настоящая болезнь», так и встретить нескольких молодых врачей, которые знают о ней очень мало.

Ещё одно важное качество, которым обладают врачи, успешно лечащие шизофрению, – умение работать с пациентом, его семьёй и другими членами медицинского коллектива. Психологи, психиатрические медсестры, социальные работники, кураторы, специалисты по реабилитации и другие члены команды – все они являются частью терапевтического процесса. А те, кто не желает работать с семьёй или быть в контакте с коллегами, не являются хорошими врачами для лечения шизофрении, насколько бы искусны они ни были в психофармакологии.

В попытке найти хорошего врача правомерно спрашивать: «Как вы думаете, что вызывает шизофрению?», «Каков ваш опыт в назначении клозапина?», «Что вы думаете о рисперидоне (или любом другом препарате)?», «Насколько важна психотерапия при лечении шизофрении?» Такие открытые вопросы позволят быстро понять, считает ли врач шизофрению заболеванием, имеющим биологические причины возникновения, насколько хорошо он ориентируется в новых методах лечения. Так как семьи и сами больные становятся всё более осведомлёнными и искушёнными в вопросах лечения шизофрении, всё чаще можно обнаружить, что они знают столько же, сколько некоторые из специалистов, а то и гораздо больше. Таким образом, конечная цель данных поисков – встреча с лечащим врачом, который является компетентным, а также разделяет мнение, что больной шизофренией является «страдающим пациентом, а не дефектным созданием с малопонятным, мистическим, ненормальным образом мыслей».

А как насчёт иностранных выпускников медицинских вузов? Самая большая сложность при обращении к врачу-иностранцу связана с неизбежными трудностями в общении. Помимо устного владения языком важны также интонации, жесты, мимика, невербальный язык, общие идеалы и ценности, а также другие компоненты того, что называется культурой. Учитывая, что общение между психиатром и больным шизофренией представляет сложность даже тогда, когда они говорят на одном языке, что уж говорить про иностранцев. Бредовые идеи должны оцениваться исходя из традиций и мировоззрения, свойственных окружению, в котором пациент родился и вырос. Аффект, который может показаться уместным в контексте одной культуры, не обязательно будет таким в другой. Оценка неуловимых нарушений мышления предполагает полное владение идиомами и метафорами языка. Один психиатр, например, настаивал на увеличении дозы лекарств для пациентки, которая жаловалась на «бабочек в животе». Другой использовал в качестве доказательства бреда пациентки тот факт, что она говорила о «детях, которые приносят птицы». «Вы имеете в виду аистов?» – спросил присутствующий при беседе психолог. «Да, именно их, – воскликнул психиатр. – Ну разве это не безумие?» Ещё один психиатр, получивший иностранное образование, во время диагностического интервью попросил пациента объяснить следующую пословицу: «Хороша ложка к обеду, да под лежачий камень вода не потечёт». Подобные вопросы не внушают человеку с шизофренией ни уверенности, ни ясности мышления.

Ещё один вопрос – могут ли заниматься лечением шизофрении люди, не являющиеся врачами? На самом деле психологи, медсёстры, социальные работники, кураторы, специалисты по реабилитации регулярно лечат людей с шизофренией и часто взаимодействуют с ними в первую очередь. Нередко врач в их команде просто отвечает за назначение лекарств, играя в общем плане лечения относительно небольшую роль.

Тем, кто ищет хорошего специалиста для лечения шизофрении, напоследок хотелось бы сказать: врачи тоже люди и тоже личности со своими особенностями и взглядами на мир. Среди них можно найти и нечестных, и психически нездоровых, и страдающих алкогольной или наркотической зависимостью, социопатией, а также обладающих некоторым сочетанием вышеперечисленных характеристик. Мне кажется, что психиатрия привлекает таких врачей, и часто потому, что их больше интересуют собственные психические отклонения. Таким образом, не стоит считать, что специалисты, которые лечат людей с шизофренией, сами по себе не могут вызывать сомнений. Если врач кажется вам странным, быстро переходите к другому. В психиатрическом вольере периодически появляются странные птицы.

Что такое адекватное диагностическое обследование?

В большинстве случаев шизофрению в её полной форме диагностировать несложно. Слуховые галлюцинации и/или бредовое мышление являются одними из самых распространённых и «ярких» симптомов, которые наблюдаются более чем у трёх четвертей всех пациентов. В обычном разговоре можно заметить, например, блокировку мыслей, а просьба объяснить смысл пословицы – неспособность к абстрактному мышлению. Эмоции могут быть притуплены или неадекватны, а поведение – варьироваться от необычного до кататонического и откровенно странного.

Однако какие диагностические тесты и процедуры целесообразно провести с человеком, у которого симптомы шизофрении проявились впервые? Большинство государственных психиатрических больниц, да и многие частные тоже, предлагают поверхностные диагностические обследования, и нет сомнений, что диагноз «шизофрения» ставится некоторым пациентам с заболеваниями, описанными в главе 3. Как же в таком случае увеличить шансы на выявление всех потенциально обратимых заболеваний, маскирующихся под шизофрению? Если бы на месте пациента был я или кто-то из членов моей семьи, то хотел бы, чтобы была проведена следующая диагностическая работа.

История болезни и обследование психического статуса. Эти обследования обычно проводятся при поступлении в психиатрическую клинику, но часто в недостаточной мере. Следует особо расспросить о зрительных галлюцинациях, головных болях и уточнить, не была ли недавно получена травма головы. Общий осмотр других систем органов, кроме центральной нервной системы, поможет выявить заболевания, маскирующиеся под шизофрению (например, боли в животе укажут на острую перемежающуюся порфирию, а недержание мочи – на гидроцефалию нормального давления). Пожалуй, самое важное, что может спросить врач, проводящий обследование, это: «Какие наркотики вы употребляете?» Двусторонний вопрос поможет узнать информацию об употреблении и наркотиков, и рецептурных препаратов, которые могут вызывать психиатрические симптомы в качестве побочного эффекта (см. главу 3). Поскольку пациенты с острым психозом часто не могут связно рассказать о своём состоянии, члены семьи и друзья могут очень помочь.

Физический и неврологический осмотр. Также часто проводятся поверхностно, в результате чего многие медицинские и неврологические заболевания остаются незамеченными. При тщательном неврологическом обследовании пациентов с шизофренией у значительного их числа будут обнаружены отклонения от нормы (см. главу 5). Специалисты, не являющиеся врачами, могли бы с пользой использовать карандашно-бумажные тесты, такие как «Напиши предложение» и «Нарисуй часы». Как описал доктор Роберт Тейлор в книге «Психологический маскарад: отличие психических расстройств от органических»[19]19
  Dr. Robert Taylor, Psychological Masquerade: Distinguishing Psychological from Organic Disorders


[Закрыть], они могут помочь выявить пациентов с другими заболеваниями мозга, такими как опухоли мозга или болезнь Хантингтона, у которых вначале могут проявляться симптомы, похожие на шизофрению.

Основные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи. Эти анализы также являются базовыми, но аномальные результаты иногда не замечаются и не отслеживаются. Анализ крови может дать неожиданные результаты, указывающие на такие заболевания, как пернициозная анемия, СПИД или интоксикация свинцом. Широкое распространение получили биохимические анализы крови, в ходе которых на одном образце проводится сразу множество различных тестов, в частности те, которые помогают выявить эндокринный или метаболический дисбаланс. Если тест на функцию щитовидной железы не включён в обычный биохимический анализ крови, его следует заказать отдельно, как и тест на сифилис. Анализ мочи должен включать скрининговые тесты на обнаружение наркотиков. Доктор Гарольд Сокс и его коллеги разработали полезный и экономически эффективный диагностический алгоритм для выявления физических заболеваний у психиатрических пациентов. Также полезно сделать базовую электрокардиограмму (ЭКГ), потому что некоторые препараты, используемые для лечения шизофрении, влияют на сердце. ЭКГ, сделанная до начала приёма лекарств, может быть полезна при оценке побочных эффектов в будущем.

Психологические тесты. Их выбор варьируется от больницы к больнице и зависит от специалиста. Психологические тесты чрезвычайно полезны для постановки диагноза «шизофрения» на ранних стадиях или в пограничных случаях, они также могут натолкнуть врача на мысль о наличии совершенно другой болезни мозга, не шизофрении. Следует учитывать, что пациенты, находящиеся в состоянии острого возбуждения, часто не могут сосредоточиться достаточно долго для проведения тестов.

МРТ. Магнитно-резонансная томография сегодня широко доступна и благодаря совершенствованию технологий должна стать менее дорогой. Многие психиатры считают, что её следует проводить каждому человеку, впервые столкнувшемуся с психозом. Если же это невозможно, стоит сделать компьютерную томографию (КТ), но она гораздо менее чувствительна для выявления большинства патологий мозга. К заболеваниям, которые имитируют шизофрению и могут быть выявлены с помощью МРТ, относятся опухоли мозга, болезнь Хантингтона, болезнь Вильсона, метахроматическая лейкодистрофия, саркоидоз, субдуральные гематомы, болезнь Куфа, вирусный энцефалит и акведуктальный стеноз. Для человека, у которого симптомы шизофрении наблюдаются уже много лет, проведение сканирования, вероятно, не оправдано с диагностической точки зрения, поскольку заболевания, которые способна выявить процедура, стали бы очевидными с годами из-за других признаков или симптомов.

Люмбальная пункция. Люмбальная пункция – простая процедура, доставляющая не больше дискомфорта, чем забор крови, хотя многие по привычке думают обратное. Спинномозговая жидкость забирается иглой из пространства в нижней части спины, заполненного спинномозговой жидкостью, которая окружает головной и спинной мозг. Исследование спинномозговой жидкости часто даёт подсказки (например, антитела к вирусам) о событиях в мозге. Люмбальные пункции используются для диагностики заболеваний мозга, таких как рассеянный склероз, и, возможно, в будущем станут рутинной процедурой при определении шизофрении. Они способны выявлять самые разные заболевания, особенно вирусные заболевания центральной нервной системы. Показания к их применению у пациентов, поступивших с первым эпизодом шизофрении, следующие:

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПРИ ПЕРВОМ ЭПИЗОДЕ ШИЗОФРЕНИИ

1. Пациент жалуется на головную боль (20 %), ригидность затылочных мышц, тошноту или жар.

2. Внезапное появление психотических симптомов.

3. Колебания в способности пациента ориентироваться (например, в один день пациент знает, где он находится, на следующий – нет).

4. Зрительные или обонятельные галлюцинации.

5. Неврологические признаки или симптомы, указывающие на заболевание центральной нервной системы, отличное от шизофрении (например, нистагм глаз, при котором взгляд быстро перемещается из стороны в сторону).

6. Наличие в прошлом или недавнем анамнезе гриппа или лихорадки.

Люмбальные пункции у пациентов с шизофренией практически не дают побочных эффектов, поскольку такие больные устойчивы к головной боли, которая возникает примерно у трети людей после этой процедуры. Ценность люмбальной пункции и компьютерной томографии была проиллюстрирована в немецком исследовании ста тридцати пациентов с симптомами шизофрении. Среди них было обнаружено двенадцать случаев неврологических заболеваний, включая три случая ВИЧ-энцефалита, два случая энцефалита, вызванного другими вирусами, два случая церебрального сифилиса, один случай болезни Лайма и один случай рассеянного склероза.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Показания к проведению ЭЭГ практически те же, что и к люмбальной пункции, и на самом деле их часто назначают одновременно. Я лично считаю, что и люмбальная пункция, и ЭЭГ должны включаться в диагностическое обследование любого пациента, впервые обратившегося с симптомами психоза, на регулярной основе. ЭЭГ всегда следует назначать, если больной перенёс менингит или энцефалит, его рождение сопровождалось осложнениями или он получал тяжёлые травмы головы. ЭЭГ должна в обязательном порядке проводиться у любого пациента с внезапными эпизодическими приступами психоза. С её помощью можно выявить височно-лобную эпилепсию, которая иногда имитирует шизофрению.

Чтобы ЭЭГ была максимально полезной, её следует проводить с использованием назофарингеальных проводов (электроды помещаются не только в рот, но и на кожу головы) и после того, как человек всю ночь не спал (был лишён сна). ЭЭГ – это совершенно безвредная процедура, которая просто измеряет электрические импульсы в мозгу, после неё не наблюдается никаких известных побочных или вредных эффектов, а диагностические преимущества неоспоримы.

Другие тесты. В зависимости от показаний могут быть назначены и другие методы диагностики, которые не обязательно относить к рутинным. Новые виды сканирования мозга могут проводиться различными способами (например, функциональная МРТ, ПЭТ-сканирование), но их использование всё ещё носит исследовательский характер. Одно время считалось, что дексаметазоновый супрессивный тест может быть полезен для дифференциации определенных типов пациентов, но это не подтвердилось. По мере совершенствования технологий диагностика шизофрении будет становиться всё более сложной и учитывать мельчайшие тонкости.

Маркеры воспаления. Самым современным дополнением к полному диагностическому обследованию при шизофрении являются маркеры воспаления. Как обсуждалось в главе 5, накопились данные о том, что у многих людей с шизофренией и другими типами психозов повышены маркеры воспаления в крови и спинномозговой жидкости. Поскольку кровь уже берётся у пациента для других диагностических тестов, разумно использовать её и для оценки воспаления. На данный момент самым простым маркером воспаления является С-реактивный белок (СРБ), поскольку он также используется врачами для оценки воспаления при сердечных и других заболеваниях. Таким образом, он доступен в большинстве лабораторий и позволяет оценить общее воспаление на момент проведения исследования. Если показатель СРБ значительно повышен, это может послужить поводом для добавления противовоспалительного препарата, как описано в главе 7. Вполне вероятно, что в ближайшем будущем у людей с впервые возникшим психозом будет регулярно измеряться целый ряд маркеров воспаления, включая некоторые цитокины, однако наиболее полезные маркеры пока не определены.