Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Что могут сделать пациенты и семьи для решения проблем, связанных с риском заболеть СПИДом? Открыто обсуждать эту тему, рассказывать о важности использования презервативов – это первостепенные задачи. Образовательные программы по СПИДу для пациентов с серьёзными психическими заболеваниями разработали доктор Роберт М. Гойсман и его коллеги из Массачусетского центра психического здоровья и доктор Джеффри А. Келли и его коллеги из Медицинского колледжа Висконсина.

Виктимизация

Люди, страдающие шизофренией, часто становятся жертвами жестокого обращения и преступлений, хотя о таких случаях сообщается крайне редко. У многих больных нарушены мыслительные процессы и наблюдается спутанность сознания, из-за чего им трудно следить за деньгами или личными вещами. Это также приводит к тому, что они попадают в опасные ситуации, поскольку не могут правильно оценить ситуацию. Особенно это касается тех людей, которые, помимо болезни, страдают от алкогольной или наркотической зависимости. Как показало исследование, проведённое в штате Коннектикут, «социальная изоляция и когнитивные нарушения, приводящие к плохому пониманию того, кому можно доверять, могут сделать людей с серьёзными психическими заболеваниями уязвимыми для наркоторговцев». Таким образом, преступники рассматривают людей с шизофренией как «лёгкую добычу», а ситуация усугубляется тем, что групповые дома, в которых проживают в том числе больные шизофренией, как правило, размещаются в неблагополучных районах, где буйно цветёт преступность. Всё равно что поместить незапертые кроличьи клетки прямо посреди леса, кишащего лисами.

Кражи и нападения – самые распространённые преступления, совершаемые против людей с шизофренией. В исследовании, проведённом среди 278 обитателей одного из домов-интернатов Лос-Анджелеса, две трети из которых страдали шизофренией, одна треть сообщила, что в течение предыдущего года подверглась ограблению или нападению. Исследование 185 человек с шизофренией, поступивших в психиатрическую больницу в Северной Каролине, показало, что 20 % из них стали жертвами ненасильственных преступлений, а еще 7 % – жертвами насильственных преступлений в течение предшествующих четырёх месяцев. Особенно велика опасность для людей с шизофренией, которые живут в общественных приютах. Например, в одном из нью-йоркских приютов «психически больные часто становятся жертвами преступников, которые попадают в приют прямо из тюрьмы. Те, кто получает пособие социального страхования по инвалидности, становятся мишенью для грабителей».

Женщины, страдающие шизофренией, часто становятся жертвами изнасилований. Исследование двадцати больных жительниц Нью-Йорка показало, что 10 из них были изнасилованы, причём половина из них – более одного раза. В Вашингтоне, округ Колумбия, среди сорока четырёх женщин, страдающих серьёзными психическими расстройствами и периодически остающихся без крова, 30 % подвергались физическому насилию, 34 % – сексуальному. Во Франции 14 из шестидесяти четырёх женщин, страдающих шизофренией, были изнасилованы, причём девять из них – несколько раз. Директор общественного женского приюта в Сан-Франциско рассказала о жестокости улиц: «Я знаю одну женщину, которую изнасиловали семнадцать раз… Она не заявляет об этом, потому что это привычное явление для улицы».

Менее половины людей, страдающих шизофренией, обращаются в полицию, чтобы сообщить о таких преступлениях, как нападение, ограбление и изнасилование. Исследование, проведённое среди больных тяжёлыми психическими расстройствами, показало, что примерно в половине случаев полиция отвечала недоверием, грубостью, гневом или не предлагала никакой помощи. Кроме того, многим больным шизофренией, страдающим расстройством мышления, трудно составить связный рассказ о преступлении. Поэтому полиция считает, что они не смогут свидетельствовать против преступника, если он всё-таки предстанет перед судом.

Для повышения безопасности людей с шизофренией можно предпринять несколько шагов. Самое важное – не размещать групповые дома или другие жилые помещения в районах с высоким уровнем преступности. Для людей с шизофренией, живущих самостоятельно, должно быть выделено частично субсидированное жилье, поскольку во многих городах жильё, за которое они могут платить из пособия, находится в самых неблагополучных районах. Именно поэтому многие больные комфортнее чувствуют себя в небольших городах – там у них есть возможность более качественно выстроить свой быт и чувствовать себя в большей безопасности.

Будет нелишним организовать для больных шизофренией занятия по самообороне, а также обучающие тренинги, на которых они смогут узнать, как избежать виктимизации и как сообщить о преступлении в полицию. Если привлечь к этим занятиям сотрудников полиции, обучение будет более эффективным, а знакомство и общение позволят и тем и другим лучше понимать друг друга и чувствовать себя гораздо комфортнее в время разговора.

Конфиденциальность

С вопросами конфиденциальности и врачебной тайны связана одна из самых распространённых и раздражающе иррациональных проблем, которая доставляет родственникам больных дополнительные неудобства. Ситуация ещё более усугубилась после принятия в 2002 году правил конфиденциальности в соответствии с Актом о мобильности и подотчётности медицинского страхования. Врачебная тайна регулируется законами, которые несколько различаются в зависимости от штата. Они призваны защитить отношения между врачом и пациентом и распространяются на других специалистов по психическим заболеваниям. Однако эти законы не являются абсолютными и могут быть изменены. Они также могут нарушаться, если интересы пациентов или общества имеют явный приоритет. Например, раньше, когда больной шизофренией (или любым другим психическим расстройством) сообщал специалисту по психическим заболеваниям о своём желании или спланированном намерении причинить вред другому человеку, такое сообщение считалось конфиденциальным и по закону не подлежало разглашению в соответствии с принципом врачебной тайны. Однако в 1976 году суды Калифорнии постановили, что специалисты по психическим заболеваниям в подобных ситуациях обязаны предупреждать потенциальную жертву. Это постановление, обычно называемое «решение Тарасофф», было распространено на многие другие штаты.

Злоупотребление законом о конфиденциальности в настоящее время создаёт множество проблем не только для семей, но и для системы общественного здравоохранения в целом. Во многих случаях проблема заключается в том, что специалисты по психическим заболеваниям сами не знают, какая информация может быть разглашена. По данным одного из исследований, 54 % специалистов «не знали, какие виды информации являются конфиденциальными», а 95 % «трактовали политику конфиденциальности консервативно». Таким образом, родственники не могут получить информацию, необходимую им для обеспечения надлежащего ухода за своим близким. А специалисты по психическим заболеваниям, которые прикреплены к одному сектору системы оказания психиатрической помощи (например, психиатрическому отделению окружной тюрьмы), часто не могут получить доступ к записям о человеке в другом секторе системы (например, в общественном центре психического здоровья).

Конечно, существуют законные случаи, когда конфиденциальность должна быть сохранена: например, больной шизофренией, который хорошо осознаёт свое заболевание, чётко проинструктировал специалиста по психическому здоровью не делиться информацией с третьими лицами, даже если это родственники. Причины могут быть разными: гнев на близких, убеждённость больного в том, что они слишком контролируют его, желание скрыть недавний аборт и прочее.

Однако гораздо чаще на конфиденциальность ссылаются в тех случаях, когда пациент практически не знает о своём заболевании и явно не обладает достаточной компетенцией, чтобы принять взвешенное решение о том, будет ли раскрытие информации полезным для него. В таких ситуациях пациент, по сути, говорит: «Я не болен, поэтому вы не можете рассказать моим родственникам о моей болезни – её не существует». Родственник, который обратится к специалисту по психическому здоровью, чтобы узнать что-то конкретное, услышит в ответ: «Извините, но я не могу ответить на ваш вопрос по соображениям конфиденциальности». Если указать на абсурдность ситуации, специалист может уйти в глухую оборону. Сложнее всего понять, что именно стоит за этой фразой, потому что она может иметь несколько значений в зависимости от того, от чего говорящий пытается защитить себя или своего пациента. Если вы сможете узнать причину, вы встанете на путь, который ведёт к решению проблемы конфиденциальности, и сможете лучше взаимодействовать с лечащим врачом. Наиболее распространёнными являются следующие сценарии (для удобства я использовал мужской род, но подобные люди встречаются и среди женщин):

Доктор Фрейд: Я считаю, что вы отчасти являетесь причиной шизофрении вашего родственника, и чем меньше вы будете иметь с ним дел, тем лучше. Так что не беспокойте меня больше.

Мистер Робкая Душа: Чтобы я мог рассказать вам что-нибудь, сперва мой начальник должен дать разрешение. Кроме того, как сотрудник этой организации я понял, что чем меньше я кому-либо что-либо говорю, тем лучше.

Мистер Большой Начальник: У меня есть информация, которая вам нужна, но я не собираюсь ею делиться, по крайней мере сейчас, пока вы не начнёте меня унизительно умолять и не признаете моё превосходство.

Мистер Всезнающий Юрист: Чем меньше я вам скажу, тем лучше, потому что тогда у вас будет меньше шансов подать на меня/мою больницу в суд. Кроме того, если я расскажу вам слишком много, вы поймёте, насколько плохо мы отнеслись к лечению вашего родственника.

Высо́ты абсурда, до которых может дойти проблема конфиденциальности, хорошо проиллюстрировала мать молодого человека, больного шизофренией. Она рассказала, как пыталась получить информацию о его состоянии в течение шести месяцев, пока он находился в психиатрической больнице в Бостоне:

Мне никогда не говорили, как он себя чувствует. Я совершенно не понимала, как протекает его болезнь и каким может быть прогноз – положительным или отрицательным. Каждый раз, когда спрашивала у кого-то из работников, которые были в курсе его истории лечения, а это случалось почти ежедневно, ответ звучал так: «Дэнни не разрешил нам сегодня рассказать вам, как он себя чувствует».

Такой ответ я получала в течение первого месяца или около того. Затем однажды, видимо, из жалости, потому что я очень беспокоилась, мне ответили: «Дэнни не разрешил нам сегодня рассказать вам о его самочувствии, но у пациентов в отделении сегодня все хорошо».

Я ухватилась за это закодированное послание с большим облегчением. Но после того как в течение следующих месяцев и до самой выписки мне отвечали этой фразой, я с пугающей ясностью поняла, что система так же больна, как и мой сын, и нуждается в серьёзной помощи.

Ключом к решению этой проблемы является признание того, что для многих людей с шизофренией их родственники не просто члены семьи, но и важная часть единой лечебной команды. Людей с шизофренией больше не кладут в больницу на длительные периоды времени. Скорее их лечат, пока они продолжают жить в обществе, и часто – в кругу семьи. Родственники всё лучше начинают разбираться в вопросах шизофрении и её лечения и нередко знают не меньше, чем специалист по психическим заболеваниям. Когда к ним относятся как к правомерным помощникам, подобные бессмысленные фразы, как показано выше, исчезают из диалогов.

Департамент психического здоровья округа Риверсайд, штат Калифорния, разработал протоколы для решения проблем конфиденциальности и программы обучения персонала, после эта практика распространилась на гораздо бо́льшую территорию. В протоколе подчёркивается, как важно участие семьи в процессе лечения, а также то, что специалисты по психическим заболеваниям могут (и должны) принимать информацию от родственников больных в любое время. Если пациент отказывается дать согласие на передачу информации, специалисты по психическим заболеваниям всё равно могут предоставить семье достаточно обширную информацию, если будут при этом говорить гипотетически, а не о конкретном человеке.

Семьям также следует ознакомиться с законами о конфиденциальности, регулирующими выдачу информации в их штатах. Если вы столкнулись с нежелающими сотрудничать специалистами, такими как доктор Фрейд, мистеры Робкая Душа, Большой Начальник и Всезнающий Юрист, обратитесь сначала к непосредственному руководителю такого человека, а при необходимости – к руководителю руководителя. Изложите свою просьбу в письменном виде и отправьте её заказным письмом. Укажите, что вы знакомы с законами вашего штата, и заявите, что они не распространяются на данный случай.

Если это не удастся, попросите (знакомого) юриста отправить письмо на бланке юридической фирмы с повторной просьбой предоставить информацию, необходимую для обеспечения адекватного ухода за вашим родственником. Чётко укажите, что вы возложите на специалистов по психическим заболеваниям и/или учреждение психиатрической помощи юридическую ответственность за любые последствия неудачного лечения, вызванные тем, что они не предоставили вам необходимую информацию. Самое главное – не соглашайтесь на меньшее. Представьте объём информации, который вы получили бы от специалистов, если бы у вашего родственника было другое заболевание мозга, например рассеянный склероз или болезнь Альцгеймера, – и стойте на своём: вы имеете право знать столько же.

В последние годы всё большему числу людей становится очевидно, что Акт о мобильности и подотчётности медицинского страхования в его нынешнем виде препятствует лечению людей с шизофренией и другими серьёзными психическими заболеваниями. В 2016 году члены конгресса США представили законопроект о внесении поправок в акт, и хотя закон ещё не принят, скорее всего, это случится в ближайшем будущем. Также стало ясно, что акт защищает государственных служащих больше, чем пациентов. Всякий раз, когда происходит громкое убийство, в котором, как предполагается, виновен психически больной человек, государственные чиновники ссылаются на акт, чтобы оправдать отказ от предоставления какой-либо информации, включая сведения о том, как они не смогли обеспечить этого человека лечением. На самом деле наибольшая польза от Акта о мобильности и подотчётности медицинского страхования на сегодняшний день заключается в защите задниц государственных чиновников.

Несоблюдение правил приёма лекарств

Несоблюдение режима приёма лекарств больными шизофренией – основной источник разочарования для их семей и самая главная причина рецидивов и повторной госпитализации. Это чрезвычайно распространённое явление: исследования показывают, что около 70 % пациентов не соблюдают режим приёма лекарств к концу второго года после госпитализации. Это также очень дорогостоящее явление: по оценкам одной исследовательской группы, несоблюдение режима приёма лекарств при шизофрении обходится примерно в 136 миллионов долларов в год. Принимать лекарства перестают и при других заболеваниях, таких как гипертония, болезни сердца, ревматоидный артрит и туберкулёз, но при шизофрении, по-видимому, данное явление приобретает особенно большой масштаб.

Существует восемь основных причин, которые толкают больных шизофренией перестать принимать лекарства. Самая важная – анозогнозия, при которой человек не осознает, что болен. Как описано в главе 1, данное явление имеет биологическое происхождение, потому что вызвано повреждением лобной доли, поясной извилины и областей правого полушария головного мозга. Это ведёт к тому, что человек не верит в то, что болен, а зачем тогда принимать лекарства? Например, в одном из исследований, посвящённых шизофрении, число пациентов, соблюдающих режим приёма лекарств, было в два раза выше среди тех, кто осознавал свою болезнь. Поэтому неудивительно, что в ряде исследований также отмечается обратная корреляция между осведомлённостью о болезни и частотой повторных госпитализаций. Отсутствие осведомлённости приводит к несоблюдению режима приёма лекарств, что влечёт за собой рецидив и повторную госпитализацию.

ПРИЧИНЫ НЕСОБЛЮДЕНИЯ РЕЖИМА ПРИЁМА ЛЕКАРСТВ

1. Анозогнозия: человек не знает о болезни (биологическая причина).

2. Отрицание: человек знает о болезни, но хочет не болеть (психическая причина).

3. Побочные эффекты лекарств.

4. Плохие отношения между врачом и пациентом.

5. Бредовые убеждения относительно лекарств (например, что они вредны).

6. Когнитивные нарушения, спутанность сознания, дезорганизация.

7. Страх стать зависимым от лекарств или наркозависимым, угроза мужественности.

8. Потеря чувства значимости.

Анозогнозию следует отличать от второй причины – отрицания, при котором человек знает, что он болен, но не хочет ничего с этим делать, потому что тогда он как будто здоров. Приём лекарств – это ежедневное напоминание о болезни, поэтому отказ можно воспринимать как попытку отрицать существование болезни. Отрицание часто бывает эффективным, но на время, пока симптомы болезни не повторяются. Анозогнозия имеет биологическое происхождение, а отрицание – психическое. Примером может служить тяжело психически больная женщина.

Я не хотела верить в то, что больна, и поддалась ложной логике. Вместо того чтобы думать: «Я больна, поэтому мне нужны лекарства», я думала: «Я принимаю лекарства, поэтому я больна, и, если я перестану это делать, то выздоровею».

Ещё одно превосходное описание отрицания было сделано Майком Эрли, психически больным сыном блогера Пита Эрли. Оно было опубликованное 12 марта 2010 года и перепощено 24 августа 2016 года.

Я находился во власти сильного отрицания, и даже когда мне предъявляли доказательства моего безумия, разум находил способ выкрутиться из обстоятельств и каким-то образом сформировать тупое рассуждение, которое позволяло сохранить мою гордость в целости и сохранности. Всегда на два шага опережая правду, мой мозг уносил меня туда, где я не был виноват, где все остальные сговорились против меня. Я был кем-то вроде пророка или особого медиума, у которого были виде́ния, а не галлюцинации, и я был кем-то значимым, а не жертвой.

Очень трудно примириться с пониманием, что ты больше не ты. Человек склонен испытывать глубокий стыд, когда понимает, что больше не соответствует представлениям общества о здравомыслии. Это заставляет сомневаться в собственных инстинктах и пересматривать свои поступки и решения. Когда пелена уверенности внезапно сходит, человек превращается в руины и пытается собрать по кусочкам то, что осталось от его самооценки.

Третьей причиной несоблюдения режима приёма лекарств среди людей с шизофренией являются побочные эффекты препаратов. Как сказала Эссо Лите, страдающая шизофренией:

К сожалению, побочные эффекты антипсихотических препаратов часто могут быть более инвалидизирующими, чем сами заболевания, и я испытывала побочные эффекты даже от таблеток, которые принимала для борьбы с побочными эффектами антипсихотических препаратов. С появлением антипсихотиков второго поколения, у которых меньше побочных экстрапирамидных синдромов, появилась надежда, что станет легче соблюдать режим приёма лекарств. К сожалению, последние исследования показали, что это не так, и дела у принимающих антипсихотики второго поколения обстоят не лучше, чем у тех, кто принимает препараты первого поколения.

Исследования показали, что многие психиатры не настолько клинически проницательны, чтобы диагностировать побочные эффекты. Например, главным результатом одного исследования среди психиатров стал «высокий уровень неспособности распознать все основные экстрапирамидные синдромы». В другом сообщалось, что «в 24 % случаев побочных эффектов и 20 % случаев симптомов психиатры неверно оценивали степень причинения беспокойства пациентам». Среди наиболее тревожащих побочных эффектов антипсихотических препаратов – акатизи́я (постоянное внутреннее побуждение к движению, патологическая неусидчивость), акинези́я (невозможность произвольных движений) и сексуальная дисфункция. В одном из первых исследований, посвящённых отказу пациентов с шизофренией от приёма лекарств, было обнаружено, что «нежелание принимать антипсихотические препараты значительно связано с экстрапирамидными симптомами – в первую очередь с едва заметной акатизией». Автор отметил, что акатизия может меняться с течением времени: «…в первое посещение кажется, что пациент принимает оптимальную дозу подходящего препарата, а через две недели во время следующего посещения у него наблюдается акатизия или другие экстрапирамидные симптомы при приёме той же дозы фенотиазинов». В качестве решения проблемы предлагается выдавать пациенту дополнительный запас противопаркинсонических препаратов, чтобы он принимал их по мере необходимости. Клиницистам особенно трудно обнаружить акинезию, поскольку она является в первую очередь субъективным переживанием и может быть спутана с депрессией.

Другой причиной несоблюдения режима приёма лекарств у людей с шизофренией являются плохие отношения между врачом и пациентом. Подбор оптимального антипсихотического препарата и его правильной дозы для каждого конкретного пациента должен быть совместным решением. Доктор Рональд Даймонд в своей статье на эту тему говорит, что «по-прежнему важно прислушиваться к тому, что говорят пациенты, и серьёзно относиться к их опыту приёма лекарств». Бетти Бласка рассказала о том же с позиции пациента: «Многие из описанных ранее ошибок [психиатров] сводятся к одному: отказу видеть в пациенте человека, который тоже что-то понимает о своей болезни, а он порой понимает очень хорошо. Человек, страдающий шизофренией, авторитетен в отношении своей шизофрении».

Вместо этого нормой отношений между врачом и пациентом в американской психиатрии являются жалобы типа: «У меня такой-то побочный эффект, но мой врач не слушает и не воспринимает мои слова всерьёз». Одна из причин такой проблемы в отношениях заключается в том, что многие психиатры, работающие в американском государственном секторе, обучались в других странах, где врач считается авторитетом, и пациенты не должны подвергать сомнению его/её советы или суждения. Другая причина заключается в том, что во многих общественных программах психического здоровья нормой является то, что психиатр проводит с пациентом 15 минут за раз каждые два-три месяца для проверки хода лечения. Такие временны́е рамки исключают обсуждение любых побочных эффектов, кроме самых серьёзных.

Другие пациенты отказываются принимать лекарства из-за своих бредовых идей, которые могут быть как грандиозными (человек убеждён, что он всемогущ и поэтому не нуждается в лекарствах), так и параноидальными (человек считает, что другие используют лекарство, чтобы отравить его). Некоторые не принимают лекарства из-за рассеянности, неорганизованности или других когнитивных нарушений. Кто-то опасается стать зависимыми от препаратов или пристраститься к ним. Последнее чаще встречается у мужчин, которые могут также считать, что приём лекарств может нанести ущерб их мужественности.

Наконец, некоторые люди с шизофренией перестают принимать лекарства, потому что они избавляют их от бреда и заставляют чувствовать себя менее значимыми. Это особенно верно для больных с параноидальной шизофренией, которые, переживая бред, часто считают себя объектом внимания со стороны правительства и других важных персон. Ричард Маклин в книге «Выздоровел, но не вылечился»[26]26
  Richard McLean, Recovered, Not Cured


[Закрыть] описывает это так:

Через несколько месяцев после начала приёма лекарств многие из моих симптомов исчезли. Я больше не гонялся за машинами, разглядывая номерные знаки, и не переключался с одной радиоволны на другую в поисках скрытых сообщений. Мне снова стало нравиться просто слушать радио. Недостатком было то, что жизнь стала менее интересной. Вместо того чтобы чувствовать, что я всегда нахожусь в центре событий, пусть и неприятных, я обнаружил, что реальность окутывает меня серостью и скукой… Не то чтобы я скучал по психозу. Разница была в том, что из волны, набегающей на пляж, я превратился в песчинку.

Что же предпринять, если пациент отказывается соблюдать режим приёма лекарств? И близким, и специалистам по психическим заболеваниям важно понять, насколько велико нежелание человека принимать препараты, как часто он пропускает приём или делает вид, что принимает лекарства, а на самом деле тайно выбрасывает их. Также важно выяснить причины такого поведения, потому что от этого будет зависеть решение проблемы. Пациент так поступает, потому что не понимает, что болен? У него не сложились отношения с врачом? Он бредит и считает, что ему хотят навредить? В каждом случае решение будет уникальным.

В большинстве случаев может помочь информирование пациента о ходе лечения и его перспективах. Один из недавних опросов, который был проведён среди больных сразу после выписки из больницы, показал, что 37 % не знали, почему и зачем им были назначены именно эти лекарства, а 47 % признались, что не знали, когда их необходимо принимать. Отчасти это связано с когнитивными нарушениями, вызванными болезнью, но использование контейнеров для таблеток с отделениями на каждый день очень помогает соблюдать регулярный приём. Также в настоящее время разрабатываются различные автоматизированные системы и приложения (например, Medi-Monitor System), которые напоминают, какую таблетку нужно принять в определённый момент. Их также можно подключить к телефону или компьютеру, чтобы лечащий врач или сотрудники клиники получили звуковой сигнал или сообщение о приёме лекарства. Кроме того, можно использовать инъекционные препараты длительного действия, такие как антипсихотики, перечисленные в главе 7, которые нужно принимать всего раз в две-четыре недели.

ЧТО МОЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ, ЧТОБЫ УЛУЧШИТЬ СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ПРИЁМА ЛЕКАРСТВ

1. Проинформировать пациента о пользе лекарств и рисках, связанных с несоблюдением режима приёма.

2. Улучшить отношения между врачом и пациентом или обратиться к другому врачу.

3. Заменить лекарства, уменьшить дозу и/или устранить побочные эффекты.

4. Упростить режим приёма лекарств (оптимально, если в день нужно принимать всего одну дозу; также помогут контейнеры для таблеток с раздельными отделениями или автоматические системы напоминания о приёме).

5. Использовать инъекционные препараты длительного действия.

6. Использовать поощрения (например, сигареты, кофе, деньги, развлечения).

7. Сделать лечебное учреждение получателем пособия и выдавать его пациенту только при условии соблюдения режима приёма лекарств.

8. Использовать методы ассистированного лечения (например, ассертивное ведение пациента, условная выписка, амбулаторное лечение, опекунство).

Отношения между врачом и пациентом могут быть улучшены в том случае, если психиатр готов воспринимать пациента как партнёра, а не как подчинённого, выполняющего приказы. Замена лекарства, изменение дозы и внимание к побочным эффектам – всё это очень важно для пациента. Полезным будет предложить пациенту вести ежедневный дневник, в котором он смог бы отмечать побочные эффекты, и предоставить некоторую самостоятельность в увеличении или уменьшении дозы препарата по мере необходимости. К приёму лекарств следует подходить как к совместному решению, взвешивая риски и пользу. Риски включают повторную госпитализацию, акты насилия, тюрьму, бездомность и самоубийство, а польза – отсутствие побочных эффектов. Да, некоторые неприятные последствия приёма препаратов могут оставаться, но возможность вести относительно нормальный образ жизни всё-таки того стоит.

Вышеперечисленные способы могут не работать с теми, кто не осознает свою болезнь. В таком случае стоит попробовать следующую стратегию: снимите человека на видео, когда он находится в состоянии психоза, а затем покажите ему. Одна семья обнаружила, что подобный метод очень эффективен**** (см. «Рекомендуем прочитать»). Стоит также попробовать позитивное подкрепление: вы удивитесь, но кофе и сигареты порой могут сделать многое, чтобы человек начал принимать лекарства по графику. Более серьёзным положительным подкреплением является назначение клиники или куратора представителем интересов больного, чтобы они могли получать за него пособия – данная форма ассистированного лечения будет обсуждаться в следующем разделе.

Дополнительную информацию о несоблюдении режима приёма лекарств можно найти в информационных документах на сайте Центра защиты прав лечения – www.treatmentadvocacycenter.org.