Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Спектр шизофрении: все мы больны?

Где заканчиваются границы шизофренического спектра? На самом деле существует не так много белых пятен на карте диагностики, но та смутная дымка, которая окутывает границы шизофрении, уже долго рождает горячие споры. Исследователи, изучающие эту область, должны обладать высокой терпимостью к двусмысленности.

Всё чаще становится очевидным, что резко выраженная шизофрения – это лишь один из концов спектра. Другие его области включают в себя следующие расстройства.

Бредовое расстройство. Больные испытывают бред, но не соответствуют всем критериям шизофрении. Среди бредовых идей распространены параноидальные (убеждённость больного, что за ним следят), бредовые идеи ревности (например, убеждённость в том, что партнёр неверен), эротоманические (убеждённость больного в том, что в него влюблён известный человек) или соматические (больной считает, что смертельно болен). Отличительной чертой этого расстройства является то, что бред, хоть и не соответствует действительности, при этом для больного является обоснованным. В остальном функционирование человека не нарушено, а галлюцинации либо отсутствуют, либо не выражены.

Точная связь бредовых расстройств с шизофренией до сих пор не определена. Большинство клиницистов и исследователей подозревают, что бредовые расстройства являются менее развитой формой шизофрении, но это не доказано. Бредовое расстройство включено в DSM-V.

Шизотипическое расстройство личности. В прошлом о таких людях говорили, что у них пограничная, амбулаторная, псевдоневротическая, латентная, субклиническая шизофрения или шизофренический характер. В их поведении наблюдаются странности, присутствует эксцентричность восприятия, мышления, речи и поведения. Чтобы соответствовать критериям этого диагноза по DSM-V, человек должен иметь некоторые из следующих признаков:

• ложные взаимосвязи – больной считает, что другие люди постоянно говорят о нём;

• странные верования или магическое мышление – больной считает, что может влиять на чужое поведение, и эта вера не имеет отношения к его субкультурным нормам (например, суевериям, вере в ясновидение, телепатию или «шестое чувство»; у детей и подростков – причудливые фантазии или занятия);

• необычные процессы чувственного восприятия, включая иллюзии осязания;

• странное мышление и речь (больной выражается расплывчато, косвенно, метафорически, чрезмерно детализированно или стереотипно);

• подозрительность или параноидальные мысли;

• неадекватность в выражении эмоций или ограниченный аффект;

• странное, эксцентричное или своеобразное поведение или внешний вид;

• отсутствие близких друзей или сторонников, кроме родственников первой степени родства;

• чрезмерная тревожность, которая не уменьшается с привыканием к новой ситуации и, как правило, связана не с негативными суждениями о себе, а с параноидальными страхами.

Шизоидное расстройство личности. Это люди-одиночки, у которых практически нет друзей. Они избегают социальных ситуаций и ищут работу, на которой не нужно взаимодействовать с другими людьми (например лесничий, программист). Мужчины шизоидного типа редко женятся. Такие люди, похоже, не способны испытывать к другим ни привязанности, ни враждебности, они относительно равнодушны к похвале или критике. Некоторые из них также кажутся отрешёнными от окружающего мира, словно живут в постоянном тумане. Не включено в DSM-V.

Параноидальное расстройство личности. Эти люди известны своей повышенной чувствительностью, недоверием и подозрительностью относительно мотивов других людей. Они всегда начеку, легко обижаются и быстро отвечают на оскорбления. Они считают, что другие пытаются обмануть их или навредить им, и пойдут на многое, чтобы доказать это. Они сомневаются в лояльности окружающих и часто видят заговоры там, где их не видит никто другой. Нередко бывают жёсткими, склонными к спорам и судебным тяжбам. Многие интересуются электроникой и механическими устройствами, которые можно использовать для шпионажа. Кажется, что у них мало добрых чувств, они презирают слабых людей и лишены чувства юмора. Грань между параноидальным расстройством личности и параноидно-бредовым расстройством условна, в последнем присутствует развитый бред. Это расстройство не включено в DSM-V.

Продолжаются споры о валидности этих расстройств личности и их связи с шизофренией. Существует распространённое мнение, что расстройства личности пересекаются и что у многих людей наблюдаются различные комбинации вышеописанных черт. Исследования семей, в которых есть больные, страдающие шизофренией, показали, что среди родственников много людей с шизотипическими и параноидальными расстройствами личности, что позволяет предположить их генетическую связь с шизофренией. В теории их можно считать лёгкими формами заболевания, что нашло отражение в концепции расстройств шизофренического спектра, которая подразумевает существование людей во всех точках диапазона между шизоидным расстройством личности и тяжёлой шизофренией. Эта концепция получила поддержку благодаря недавним данным о том, что многие люди с шизотипическим расстройством личности имеют структурные изменения в мозгу (например, увеличенные желудочки, аномалии височной доли и хвостатого ядра), сходные с теми, что наблюдаются при шизофрении. Кроме того, многие люди с шизотипическим расстройством личности чувствуют себя лучше и лучше функционируют при приёме низких доз антипсихотических препаратов.

Если спектр шизофрении действительно существует, то каковы его внешние границы? Этот вопрос набрал актуальность в последние годы в связи с утверждениями некоторых исследователей, в основном европейских, о том, что многие люди испытывают слуховые галлюцинации или другие психические переживания, схожие с симптомами, которые испытывают больные шизофренией. Неоднократно проводилось анкетирование населения, когда людям предлагались такие вопросы, как: «Было ли у вас когда-нибудь ощущение, что происходит что-то странное и необъяснимое, во что другим людям трудно поверить?» и «Бывали ли у вас когда-либо видения или слышали ли вы когда-либо голоса, которые другие не могли слышать?» По данным некоторых опросов, до 18 % жителей европейских стран ответили положительно на эти вопросы, хотя в недавно опубликованном обзоре тридцати пяти подобных исследований средняя распространённость психотических переживаний составила всего 5 %.

Тот факт, что люди, не страдающие шизофренией, сообщают о психотических переживаниях, хорошо известен. Примерно половина людей с биполярным расстройством и четверть людей с тяжёлой депрессией могут испытывать серьёзные психотические симптомы. Люди с сильной тревогой, посттравматическим стрессовым расстройством и менее тяжёлыми формами депрессии также могут сообщать о наличии незначительных психотических симптомов. Существуют также проблемы с самими опросами, поскольку наиболее часто используемое Комплексное международное диагностическое интервью (англ. Composite International Diagnostic Interview) не является надёжным для выявления психотических симптомов. Кроме того, существует проблема культурного контекста, например, некоторые народы сочтут ненормальным человека, который не услышит голос умершей матери, дающей советы. В международном исследовании процент людей, сообщивших, что у них были зрительные или слуховые галлюцинации, составил 32 % в Непале, 14 % в Бразилии и 12 % в Индии, но менее 1 % в Китае, Испании и Пакистане. При этом в большинстве опросов не делается различия между голосом умершей матери и голосом, выкрикивающим неприятные вещи в ваш адрес час за часом, день за днём, как это бывает у многих людей, страдающих шизофренией, что также ставит под сомнение надёжность таких исследований.

Нет ничего удивительного в том, что результаты опросов были «позаимствованы» теми людьми с шизофренией, которые отрицают существование болезни и утверждают, что они здоровы. Как описано в главе 8, в настоящее время в Европе функционирует движение «Слышащие голоса» (англ. Hearing Voices Networks), которое поддерживает это мнение. Члены движения утверждают, что голоса в голове «следует рассматривать не как патологическое явление, нуждающееся в искоренении, а как значимый, поддающийся интерпретации опыт, тесно связанный с историей жизни слышащего». Это утверждение было бы не так опасно, если бы не влияло на официальную диагностику. Специалисты, которые занимаются текущим пересмотром DSM-V, даже рассматривали возможность добавления категории под названием «синдром ослабленного психоза», которая включала бы некоторые из подобных случаев, но затем от этого отказались. Большинство психиатров выступили против выделения такого синдрома, хотя фармацевтическая промышленность поддержала его с энтузиазмом, предвидя расширение рынка сбыта антипсихотических препаратов.

В общем, шизофрения – это спектр расстройств, в котором у одних людей наблюдается ярко выраженный синдром, а у других, например у тех, у кого диагностировано шизотипическое расстройство личности, – менее выраженные проявления болезни. Также очевидно, что многие люди по всему миру время от времени испытывают галлюцинации или другие психотические проявления. Однако нет никаких доказательств того, что последние являются одним из концов спектра шизофрении. Шизофрения – это безусловное заболевание мозга, а не просто крайняя точка феноменологического спектра. Нет никаких доказательств того, что все мы в той или иной степени больны шизофренией.

Шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство

Связь шизоаффективного и биполярного расстройств с шизофренией вызывает не меньше споров у исследователей, чем рассмотренные выше диагностические явления.

Разделение психозов на dementia praecox (сейчас называется шизофренией) и маниакально-депрессивное расстройство было предложено Эмилем Крепелином в 1896 году и до сих пор широко распространено в психиатрии. В 1980 году Американская психиатрическая ассоциация в рамках DSM-III предложила изменить название маниакально-депрессивного психоза на биполярное расстройство, но новый термин не даёт существенных преимуществ, и многие сопротивляются отказу от старого термина.

Считается, что биполярное расстройство более распространено, чем шизофрения, но его также слишком часто диагностируют. По неизвестным причинам это заболевание в большей степени характерно для женщин, чем для мужчин. Также есть мнение, что оно непропорционально распространено в группах с более высоким социальным статусом. Обычно заболевание начинается в возрасте до тридцати лет, но, в отличие от шизофрении, нередки случаи, когда первые проявления наблюдаются гораздо позже. Исследования причин заболевания ведутся таким же образом, как и в случае с шизофренией. Чётко установлена генетическая предрасположенность, причём некоторые исследователи утверждают, что это наследственное заболевание. Также установлено, что в мозгу людей с биполярным расстройством происходят биохимические нарушения, причём интерес медиков сосредоточен на серотонине и его метаболитах, а не на дофамине. Большинство биологических отклонений, выявленных при шизофрении (например, увеличение желудочков на МРТ, неврологические отклонения), встречаются и при биполярном расстройстве, хотя обычно они не так выражены.

Основной клинической характеристикой биполярного расстройства являются эпизоды мании, депрессии или их сочетание. Маниакальные эпизоды заключаются в повышенном (или иногда раздражённом) фоне настроения, во время которого человек чрезмерно весел, разговорчив, общителен, эмоционален, словообилен, помпезен, энергичен и гиперсексуален, при этом он часто нуждается в небольшом количестве сна. Речь человека может быть быстрой, идеи излагаются быстрее, чем слушатель успевает в них разобраться. Помпезность может перейти в бредовое состояние (например, человек вдруг решает, что является президентом), обычная одежда может смениться в пользу вычурной, а поведение стать рискованным и неуместным (сюда можно отнести неожиданные покупки, опрометчивые инвестиции). Депрессивные эпизоды состоят из грустного (дисфорического) настроения, ощущения безнадёжности, при которых наблюдаются плохой аппетит, нарушения сна (бессонница или чрезмерно длительный сон), потеря интереса к привычной деятельности, сексуального желания, энергии, замедленное мышление, чувство вины или никчёмности, также нередки суицидальные мысли. Чтобы данные состояния соответствовали диагнозу «биполярное расстройство» в соответствии со стандартами DSM-V, маниакальный эпизод должен длиться не менее недели (или требовать госпитализации), а депрессивный эпизод – не менее двух недель.

Хотя в обществе сложился стереотип обладателя биполярного расстройства как человека, который мечется из одной крайности в другую и обратно, – такое встречается крайне редко. У некоторых людей наблюдается серия маниакальных эпизодов, у других – серия депрессивных эпизодов, а у третьих – оба этих проявления во всех мыслимых сочетаниях. Между эпизодами может пройти много месяцев или даже лет, и в это время человек, как правило, чувствует и ведёт себя нормально. Разумеется, существуют все градации перепадов настроения в ту или иную сторону, при этом одни люди обладают большой энергией и жизнерадостностью, другие хронически склонны к самокритике и подавлены. Если человек не достигает в полной мере маниакального состояния, эпизод, который он переживает, называется гипоманиакальным, в таком случае диагностируется биполярное расстройство II типа. Если у человека наблюдаются многочисленные перепады настроения, которые не соответствуют в достаточной степени критериям биполярного расстройства, используется психиатрический диагноз «циклотимическое расстройство». Примерно 15 % людей с биполярным расстройством совершают самоубийство.

Таким образом, в своей классической форме биполярное расстройство легко отличить от шизофрении. Преобладающими клиническими симптомами являются расстройства настроения, а не расстройства мышления. Пациенты с биполярным расстройством могут испытывать бред или галлюцинации, которые сопровождают повышенное или подавленное настроение. Самое важное, что биполярное расстройство протекает отдельными эпизодами, и возвращение к нормальному функционированию между ними является правилом. Шизофрения же редко протекает в таком формате, и остаточная инвалидность является правилом. Благодаря быстрому восстановлению люди с биполярным расстройством часто занимают важные должности в правительстве, промышленности и сфере развлечений, а некоторые черты гипоманиакального состояния (например, высокая энергия, завышенная самооценка, снижение потребности во сне) способствуют большой продуктивности и успеху в этих областях.

В учебниках по психиатрии и психологии обычно написано, что пациенты с психозами имеют либо шизофрению, либо биполярное расстройство и что эти два заболевания можно легко отличить друг от друга. К сожалению, это не всегда так, поскольку большой процент пациентов проявляет симптомы обоих заболеваний. Более того, нередко встречаются пациенты, у которых симптомы меняются с течением времени: сначала их поведение выглядит как типичный случай шизофрении или биполярного расстройства, а через год или два у них явно проявляются симптомы другого заболевания. Есть даже такая шутка: мы либо должны предлагать пациентам читать учебники по психиатрии, чтобы они сами выбирали то заболевание, которое хотят иметь, либо мы как психиатры должны развить более гибкое мышление. Я лично наблюдал пациентов практически со всеми возможными комбинациями симптомов шизофрении и биполярного расстройства.

Для решения проблемы в пользу более точной диагностики было принято выделить промежуточную категорию заболеваний под названием шизоаффективное расстройство. До DSM-III оно было официально определено как подтип шизофрении. DSM-III классифицировал его независимо, отметив, что «в настоящее время нет консенсуса относительно того, как следует определять эту категорию». В DSM-IV шизоаффективное расстройство определяется по наличию симптомов клинической депрессии или мании одновременно с симптомами шизофрении, но при этом должен быть как минимум двухнедельный период, в течение которого симптомы шизофрении присутствовали без депрессии или мании.

Это больше похоже на споры психиатров о том, что было первым – яйцо или курица? Однако пациентов и членов их семей подобные тонкости часто сбивают с толку, поскольку они считают, что шизофрения и шизоаффективное расстройство – это разные диагнозы. На самом деле это два аспекта диагностического спектра. На практике шизоаффективное расстройство подразумевает статистически более благоприятный прогноз, чем классическая шизофрения, хотя для каждого конкретного пациента это может быть не так. В остальном лечение шизоаффективного расстройства и шизофрении практически идентично: в обоих случаях используются одни и те же препараты.

Как же связаны шизоаффективное расстройство и биполярное расстройство с шизофренией? Если коротко, то неизвестно. В последние годы всё чаще высказываются предположения, что, возможно, Крепелин ошибался и шизофрения и биполярное расстройство – это два конца спектра одного заболевания, а не два отдельных заболевания. Возможно, специфические симптомы (например, более похожие на шизофрению или более похожие на биполярное расстройство) определяются генетической предрасположенностью человека, или тем, какие именно области мозга преимущественно поражены у данного человека, или тем, когда в процессе развития произошло первоначальное повреждение мозга.

Серьёзное внимание сегодня привлечено к психотическим симптомам как возможному общему знаменателю, объединяющему данные диагнозы. У всех людей с шизофренией по определению есть психотические симптомы (например, бред, галлюцинации), но только половина людей с биполярным расстройством имеют их. Появляется всё больше доказательств того, что люди с биполярным расстройством, имеющие психотические симптомы, находятся в «тесном родстве» с людьми, страдающими шизофренией, и что их болезни могут даже относиться к одной и той же категории заболеваний. Это в меньшей степени относится к людям с биполярным расстройством, у которых нет психотических симптомов.

В приведённом ниже списке кратко перечислены сходства и различия между шизофренией и биполярным расстройством. Как видно, эти два расстройства имеют много общих предпосылок, включая сезонность рождения и лечения в стационаре, избыток перинатальных осложнений и аномалий развития, некоторые результаты МРТ, некоторые клинические симптомы и реакцию на антипсихотические препараты. С другой стороны, эти два расстройства существенно различаются по своим проявлениям, особенно по нейропсихологическим отклонениям, некоторым результатам МРТ, выраженности аффективных симптомов, клиническому течению и реакции на стабилизаторы настроения, такие как литий.

ШИЗОФРЕНИЯ И БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО – ОДНО ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ ДВА?

A. Чем они похожи?

• Больные чаще рождаются зимой и весной.

• Больные чаще госпитализируются (в том числе повторно) в летний период.

• Больные имеют перинатальные осложнения и дерматоглифические аномалии, что позволяет предположить внутриутробное происхождение некоторых случаев.

• Гены на сходных хромосомах (например, 10, 13, 18, 22) предположительно вовлечены в оба расстройства.

• При обоих расстройствах у некоторых людей отмечается усиление отклонений в развитии, включая задержку моторного и языкового развития, проблемы с образованием.

• Имеются неврологические признаки, такие как ухудшение координации, хотя они более выражены при шизофрении.

• При МРТ-исследовании у больных наблюдаются увеличенные желудочки головного мозга и аномалии серого вещества, хотя при шизофрении они, как правило, более выражены.

• Оба заболевания могут иметь ярко выраженные психотические симптомы, такие как бред и галлюцинации.

• Оба состояния поддаются лечению антипсихотическими препаратами.

B. Чем они отличаются?

• Биполярные расстройства чаще встречаются в группах с более высоким социальным статусом.

• Шизофрения раньше и сильнее поражает мужчин, в то время как биполярное расстройство имеет наибольшее распространение среди женщин.

• Генетические факторы играют более важную роль при биполярном расстройстве.

• Люди с биполярным расстройством чаще происходят из семей, где есть другие члены с таким же диагнозом, а люди с шизофренией – в семьях, где уже есть больные шизофренией, но есть и исключения из этого правила.

• Географическая и, возможно, генетическая кластеризация случаев более заметна при биполярном расстройстве.

• Шизофрения вызывает более выраженную и более генерализованную нейропсихологическую дисфункцию, особенно в тестах на память и функцию лобных долей.

• Многие люди с биполярным расстройством добились известности в искусстве благодаря своему творчеству.

• На МРТ при шизофрении наблюдается большее уменьшение объёма мозга и специфическое уменьшение структур медиальной височной доли (например, гиппокампа), в то время как при биполярном расстройстве больше гиперинтенсивности белого вещества.

• Хотя считается, что нейротрансмиттеры участвуют в обоих расстройствах, при биполярном расстройстве в большей степени задействован серотонин, а при шизофрении – дофамин.

• С клинической точки зрения биполярное расстройство гораздо чаще имеет рецидивирующее и ремитирующее течение с периодами нормального состояния.

• Аффективные симптомы, то есть расстройства настроения (депрессия, мания), гораздо чаще встречаются при биполярном расстройстве.

• Биполярное расстройство можно успешно лечить стабилизаторами настроения (например, литием), часто без применения других лекарств, но это не относится к шизофрении.

• Электросудорожная терапия (ЭСТ) более эффективна при биполярном расстройстве.