Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Детская шизофрения

Принято считать, что детская шизофрения – это просто разновидность взрослого заболевания, хотя и встречается редко. На каждую девочку, у которой проявляются симптомы шизофрении, приходится примерно два мальчика. Лишь у 2 % людей, страдающих шизофренией, заболевание начинается в детстве, хотя этот процент варьируется в зависимости от того, где провести границу между детским и взрослым возрастами. Шизофрения, начавшаяся до пяти лет, встречается крайне редко (см. раздел о детском аутизме в главе 3), в возрасте от пяти до десяти её частота медленно увеличивается, как и в период с десяти до пятнадцати, а после начинается резкий пик роста.

Симптомы детской шизофрении очень похожи на симптомы шизофрении у взрослых за небольшим исключением – их сущность зависит от возраста. Например, в одном из исследований отмечается, что источником слуховых галлюцинаций у детей с шизофренией могут выступать голоса домашних животных или игрушек, а также «часто возникает тема монстров… С возрастом и галлюцинации, и бред становятся более сложными и продуманными». Другая отличительная черта детской шизофрении – наличие одного или нескольких из следующих симптомов: судороги, неспособность к обучению, лёгкая умственная отсталость, неврологические симптомы, гиперактивность или другие поведенческие проблемы. Пытаясь разрешить эту путаницу, Американская психиатрическая ассоциация исключила термин «детская шизофрения» из своей официальной номенклатуры и предложила вместо него использовать другие: «шизофрения с началом в детстве» или «детское первазивное расстройство развития» – это общий термин для многих трудноопределяемых детских расстройств мозга.

Считается, что детская шизофрения, как и шизофрения взрослых, имеет генетические предпосылки, и многие исследователи полагают, что они более важные, чем при шизофрении взрослых. Известно также, что у таких детей наблюдается избыточное количество мелких физических аномалий, а у матерей – избыточное количество осложнений при беременности и родах. То, что детская шизофрения – это заболевание мозга, подтверждается результатами МРТ и ЭЭГ. Недавние исследования МРТ показали, что у людей с детской шизофренией в подростковом возрасте происходят изменения мозга, связанные с заболеванием, включая прогрессирующую потерю объёма мозга в целом и серого вещества в частности.

Детская шизофрения лечится теми же антипсихотическими препаратами, что и шизофрения у взрослых. В результате наблюдения за десятью детьми с этим заболеванием от четырнадцати лет и в течение тридцати четырёх лет после его начала было установлено, что у них по-прежнему диагностируется шизофрения, но при этом относительно мало бреда и галлюцинаций. Вместо этого такие больные, как правило, ведут себя тихо, замкнуто, отличаются скудным мышлением и отсутствием энергии. Небольшая часть детей, страдающих шизофренией, выздоравливают и неплохо себя чувствуют во взрослой жизни, но каков их процент, точно неизвестно. В целом считается, что шизофрения, начавшаяся в более раннем возрасте, ведёт к более тяжёлому исходу, но из этого правила есть серьёзные исключения. На эту тему можно почитать Конрада Эйкина, который в произведении «Тайный снег, тихий снег»[14]14
  Conrad Aiken, Silent Snow, Secret Snow


[Закрыть] описал начало шизофрении у двенадцатилетнего мальчика (см. главу 13). А также короткую повесть Владимира Набокова «Знаки и символы», признанную литературной жемчужиной, и книгу Луизы Уилсон «Этот незнакомец, мой сын»⁷, в которой она достоверно рассказала о том, каково это – жить с ребёнком, страдающим таким заболеванием.

Послеродовая шизофрения

Послеродовая депрессия у матерей – относительно распространённое явление и в некоторых случаях может быть тяжёлой. Примерно раз на тысячу родов у матери развиваются симптомы психоза, обычно между тремя и семью днями после родов, в виде бреда (например, мать считает, что её ребёнок неполноценный или его похитили) или галлюцинаций (мать слышит голоса, которые приказывают ей убить ребёнка). Из-за непредсказуемости такого поведения ребёнка обычно изолируют от матери до тех пор, пока её состояние не улучшится.

В подавляющем большинстве случаев послеродового психоза в итоге диагностируется биполярное расстройство или клиническая депрессия с психотическими чертами. У меньшего количества женщин – шизофрения. В крупном исследовании, проведённом в Дании, говорится, что у 9 % женщин с послеродовым психозом была диагностирована шизофрения, при этом 50 % были повторно госпитализированы в течение одного года после начала заболевания, а у 98 % произошёл рецидив в течение десяти лет – таким образом, прогноз негативный.

Вероятно, рождение ребёнка ускорило появление шизофрении, которая рано или поздно развилась бы. Известно, что некоторые женщины с шизофренией особенно чувствительны к гормональным колебаниям и чаще проявляют симптомы болезни перед менструальным периодом, а роды сопровождаются сильными гормональными изменениями.

Шизофрения в позднем возрасте

Шизофрения в некоторых случаях может развиться не только в более раннем возрасте, но и в более позднем – после сорока или сорока пяти лет. Точная частота её возникновения неясна, но она не является редкой. Многие исследования, посвящённые этому заболеванию, были проведены европейцами, меньший интерес проявили американские исследователи, именно поэтому в европейской практике средний возраст начала шизофрении почти всегда сдвинут в бо́льшую сторону. Возможно, по неизвестным причинам она встречается там чаще, что и вызывает такой интерес.

Клиническая картина у поздней шизофрении похожа на раннюю, только чаще ей подвержены женщины. У больных ещё до болезни проявляются шизоидные и параноидальные черты личности, течение шизофрении сопровождается параноидальным бредом, зрительными, тактильными и обонятельными галлюцинациями. Негативных симптомов и нарушений мышления меньше. Нейропсихологические тесты и МРТ-сканирование показывают нарушения, схожие с другими формами шизофрении. В одном из исследований, в котором наблюдались пожилые люди с шизофренией, было обнаружено, что в одной трети случаев болезнь прогрессировала до деменции альцгеймеровского типа.

Предикторы исхода

С годами было замечено, что некоторые люди, страдающие шизофренией, выздоравливают полностью, другие – частично, а некоторые не выздоравливают вовсе. Это наблюдение заставило многих специалистов проанализировать клинические данные, полученные во время первоначальной госпитализации, чтобы определить, какие факторы могли бы предсказать хороший исход, а какие – плохой. Результатом этих усилий стало появление ряда прогностических факторов, каждый из которых сам по себе имеет ограниченную полезность, но которые в совокупности могут быть очень полезны. Стала широко использоваться подтипизация шизофрении на хорошую (с хорошим прогнозом) и плохую (с негативным прогнозом). Вероятно, на сегодня это наиболее обоснованный способ классификации заболевания.

Больше шансов на хороший исход у тех пациентов, которые до болезни считались относительно нормальными. Так, если в детстве они умели дружить с другими людьми, не совершали мелких правонарушений и добивались в школе успехов, соответствующих их уровню интеллекта, скорее всего, исход их болезни будет хорошим. И наоборот, если родственники описывают их как «всегда странных детей» с серьёзными проблемами в школе или со сверстниками, совершавших правонарушения или с замкнутым характером, они, скорее всего, попадут в группу с негативным исходом.

В настоящее время точно установлено, что у женщин, страдающих шизофренией, исход заболевания более благоприятный, чем у мужчин. Такие пациенты также не имеют в анамнезе родственников, страдающих шизофренией. Соответственно, чем таких семейных историй больше, тем более неблагоприятным прогнозируется исход, при этом, если речь идёт о родственниках с депрессией или биполярным расстройством, вероятность хорошего исхода повышается. Таким образом, на хороший исход указывает семейный анамнез без психических заболеваний или только с депрессией и/или биполярным расстройством, и наоборот.

В целом чем моложе возраст, в котором развивается шизофрения, тем хуже исход заболевания. Человек, у которого впервые диагностировали шизофрению в пятнадцать лет, скорее всего, будет в дальнейшем чувствовать себя хуже, чем человек, у которого симптомы болезни появились в двадцать пять лет. Люди, у которых шизофрения впервые была диагностирована после тридцати лет, чаще попадают в группу с хорошим исходом.

Многое зависит и от внезапности, с которой болезнь себя проявляет: наилучшие результаты наблюдаются у пациентов, заболевших в краткий промежуток времени. Поэтому когда кто-то из родственников описывает постепенное нарастание симптомов в течение многих месяцев, картина, которая вырисовывается, скорее окажется более мрачной для пациента. И наоборот, как практикующий психиатр, я очень радуюсь, когда мне говорят, что «Джон был абсолютно нормальным ещё месяц назад», поскольку я знаю, что такая история предвещает хорошее будущее. Осознание своей болезни (инсайт) – это очень хороший знак, в то время как отсутствие осознания (анозогнозия) – плохой знак.

К клиническим симптомам, которые в большей степени соответствуют хорошему исходу, принято относить позитивные, особенно бред и кататоническое поведение. И наоборот: при негативных симптомах – замкнутости, апатии и скудности мыслей – чаще подразумевается плохой исход. Большой плюс, если пациент проявляет нормальные эмоциональные реакции, тогда как уплощение намекает на негативный результат. К последнему также ведут навязчивые и компульсивные симптомы. Если при проведении диагностической компьютерной или магнитно-резонансной томографии всё в норме, это хороший знак. Если же обнаруживается увеличение желудочков мозга и/или атрофия мозговой ткани, это плохой знак. Также первоначальная реакция пациента на антипсихотические препараты является сильным показателем прогноза: чем лучше реакция, тем лучше исход.

Следует ещё раз подчеркнуть, что каждый из этих факторов сам по себе не может служить основанием для прогноза течения заболевания и его исхода. Их следует рассматривать только в совокупности – тогда можно говорить об общем прогнозе. Разумеется, у многих пациентов будут сочетаться признаки хорошего и плохого исхода, в то время как другие будут чётко относиться к той или иной категории.

ПРЕДИКТОРЫ ИСХОДА

Следует также помнить, что все предикторы – это лишь статистические утверждения о вероятности исхода заболевания. Все мы, кто регулярно ухаживает за пациентами с шизофренией, видели достаточно исключений, чтобы смиренно относиться к любым прогнозам. Так, я видел пациента с нормальным детством, у которого в семейном анамнезе отсутствовали случаи шизофрении, при этом даже быстрое начало развития болезни в возрасте двадцати двух лет и первичные кататонические симптомы не помогли хорошему прогнозу сбыться – он не оправился даже от начальной стадии заболевания. Дарит надежду другое – я видел пациентов почти со всеми неблагоприятными прогностическими признаками, и впоследствии они практически полностью выздоровели.

Различия между мужчинами и женщинами

Хотя в старых учебниках по психиатрии утверждалось, что шизофрения встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, последние исследования ясно показали, что мужчины страдают ею чаще. Наиболее поразительным является более ранний возраст начала заболевания у мужчин, который в Соединённых Штатах наступает на три-четыре года раньше, чем у женщин. Анализ группы 17–18-летних людей с шизофренией показывает, что на каждую женщину приходится четыре-пять мужчин.

Также у мужчин шизофрения протекает в более серьёзной форме, чем у женщин. Мужчины хуже реагируют на антипсихотические препараты, и им требуются более высокие дозы лекарств. У них чаще происходят рецидивы, а долгосрочная адаптация, измеряемая такими показателями, как социальная жизнь, брак, трудовой стаж, количество самоубийств и уровень функционирования, также не настолько хороша, как у женщин. Конечно, у многих женщин шизофрения тоже протекает очень тяжело, а мужчины могут возвращаться к нормальной жизни после заболевания, но статистика утверждает, что чаще, раньше и в более тяжёлой форме шизофрения всё же встречается у мужчин.

Причины таких гендерных различий до сих пор неизвестны, но следует отметить, что и при детском аутизме, и при детской шизофрении статистика также отмечает преобладание мужчин, а плоды мужского пола, как известно, более восприимчивы к инфекциям. Таким образом, тот факт, что мужчины заболевают шизофренией в более раннем возрасте и в более тяжёлой форме, может быть просто желанием матери-природы напомнить о том, что во многих отношениях именно они являются слабым полом.

Ещё одно предположение связано с теорией, по которой женские половые гормоны (эстрогены) могут оказывать антипсихотическое действие и быть своего рода защитой от этого заболевания. Эта теория привела к некоторым многообещающим испытаниям эстрогена в качестве дополнительного препарата для лечения женщин с шизофренией (см. главу 7). Также возможно, хотя и маловероятно, что шизофрения похожа на диабет, поскольку имеет две основные подгруппы: в одной фиксируются раннее начало, более тяжёлая форма протекания заболевания, от которой страдают в основном мужчины, а во второй – позднее начало, менее тяжёлая форма, от которой чаще страдают женщины.

Возможное течение заболевания: десять лет спустя

Для людей, которых впервые госпитализировали с шизофренией, прогноз достаточно оптимистичен: через год лечения они вполне могут чувствовать себя гораздо лучше. Доктор Джеффри Либерман и его коллеги завершили исследование семидесяти таких пациентов, и по истечении двенадцати месяцев 74 % из них демонстрировали «полностью исчезнувшую симптоматику», а 12 % – «частично исчезнувшую». В среднем пациенты с диагнозом «шизофрения» выходили в ремиссию за сорок две недели, а больные с шизоаффективным расстройством – за двенадцать недель.

Отдалённый прогноз при шизофрении менее оптимистичен, чем годичный. Ещё в начале XX века утверждалось, что при определении возможных вариантов течения болезни работает правило третей: треть выздоравливает, у трети состояние улучшается, а у еще одной трети не наблюдается никаких улучшений. Последние долгосрочные исследования больных шизофренией в Европе и США показывают, что это правило слишком простое и уже устарело. Например, очевидно, что человек, который живёт с болезнью тридцать лет, справляется гораздо лучше, чем тот, кто заболел десять лет назад. Возможно, этому помогли более длительный приём лекарств и нахождение вне больницы, которое стало возможным после реформирования психиатрической службы, позволившего большему числу пациентов жить в обществе. С другой стороны, очевидно, что уровень смертности, особенно в результате самоубийства, среди больных шизофренией очень высок и очевидно растёт.

Течение шизофрении

Возможные варианты течения шизофрении обобщил Дж. Г. Стефенс, проанализировав двадцать пять исследований, в которых наблюдение за пациентами длилось не менее десяти лет. Процент «выздоровевших», «улучшивших состояние» или «оставшихся без улучшения» сильно варьировался от исследования к исследованию из-за выборки пациентов: например, включение большого количества пациентов с острым реактивным психозом увеличивало процент полностью выздоровевших. С учётом всех исследований, проведённых на сегодня, десятилетнее течение шизофрении можно представить в виде диаграммы, которая скорее соответствует правилу четвертей, чем третей.

25 % полностью выздоравливают. Здесь предполагается, что в анализ включены все пациенты с симптомами шизофрении, включая тех, кто болел шизофреноформными расстройствами менее шести месяцев. Если в анализ включены только пациенты с узким определением шизофрении (то есть с «непрерывными признаками заболевания в течение не менее шести месяцев»), то процент полностью выздоровевших составит менее 25. Пациенты, которые полностью выздоравливают, делают это независимо от того, лечатся они с помощью антипсихотических препаратов, масла зародышей пшеницы, тибетского экстрасенсорного целительства, психоанализа или жёлтых мармеладок. Чтобы метод был признан действительно эффективным, нужно сперва доказать, что процент выздоровевших с его помощью оказался выше, чем ожидалось. Полностью выздоровевшим считается человек в первые два года после начала болезни, если за это время наблюдалось не более двух отдельных эпизодов рецидива.

Во время второго года обучения в колледже у Андреа начался острый психоз, и она была госпитализирована на шесть недель. Она медленно восстанавливалась, после выписки принимала лекарства и далее шесть месяцев посещала сеансы психотерапии На следующий год она смогла вернуться в колледж. У неё никогда не было рецидивов. Она считает, что заболела из-за неудачного романа, а её семья говорит о болезни как о «нервном срыве».

Такие семьи часто отрицают, что близкий человек страдал шизофренией, и редко вступают в группы поддержки, например в Национальный альянс по психическим заболеваниям (англ. National Alliance on Mental Illness).

У 25 % состояние значительно улучшилось. Такие пациенты обычно хорошо реагируют на антипсихотические препараты и до тех пор, пока их принимают, чувствуют себя удовлетворительно. Они могут жить относительно независимо, вести социальную жизнь, могут вступить в брак и часто способны работать неполный или полный рабочий день.

У Питера было обычное детство, он успешно окончил школу. Затем женился и пошёл в армию, чтобы пройти профессиональную подготовку и попутешествовать. В семье не было психических заболеваний. В возрасте 21 года во время службы в Германии он начал испытывать странные ощущения в теле, а затем слышать голоса. Он начал много пить, чтобы заглушить голоса, затем перешёл на употребление гашиша и кокаина. Его состояние быстро ухудшалось, и он был арестован за то, что ударил офицера, который, по его мнению, пытался его отравить. Питера госпитализировали, и в конце концов он был демобилизован из армии как непригодный к службе. В течение следующих трёх лет он ещё трижды попадал в больницу.

Питер медленно реагировал на очень большие дозы лекарств, но был выписан из больницы почти полностью здоровым. Он исправно делал инъекции лекарств каждую неделю, жил в собственной квартире, навещал семью (включая жену, с которой развёлся, и детей), а также друзей. Он явно был способен работать, но отказывался от этого, опасаясь, что перестанет получать ежемесячное пособие по инвалидности. Единственным оставшимся симптомом были голоса, которые он слышал в конце дня и на которые мог не обращать внимания.

25 % демонстрируют умеренное улучшение. Эти пациенты хуже реагируют на медикаменты, часто имеют негативные симптомы, до болезни демонстрировали слабые способности к социальной адаптации. Им требуется постоянная поддержка и уход, и если они живут в таких условиях, то могут вести удовлетворительное существование. Если таких условий нет, они рано или поздно окажутся на улице или в общественных приютах.

В детстве Фрэнк был одиночкой, но обладал значительными музыкальными способностями и получал стипендию в колледже. На третьем году обучения его успеваемость стала постепенно падать, а сам он начал жаловаться на постоянные слуховые галлюцинации. Госпитализация и медикаментозное лечение привели к незначительному улучшению состояния, и в итоге его поместили в реабилитационный центр для оказания помощи лицам, находившимся на лечении в больнице. Он должен соблюдать распорядок дня, но обычно ходит по улице, разговаривая сам с собой или сочиняя музыку на клочках бумаги. Он полностью замкнут в себе, и ему нужно напоминать, чтобы он переоделся, почистил зубы и принял лекарство.

15 % не достигают улучшения. Это пациенты с резистентностью к лечению, которым до недавнего времени мы мало что могли предложить. Некоторым из них помогли антипсихотические препараты второго поколения, такие как клозапин (см. главу 7). Те, кто не реагирует на них, являются кандидатами на длительное лечение в специализированных клиниках. Когда их выпускают в общество, часто против их воли, результаты оказываются катастрофическими.

Дороти была известна как тихий ребёнок, в школе получала одни хорошие оценки. Когда Дороти была маленькой, её мать два года лечилась от шизофрении в клинике, а брат находился в учреждении для умственно отсталых. Впервые её госпитализировали в возрасте 15 лет на один месяц; всё, что известно об этом, – диагноз «транзиторная ситуационная реакция подросткового возраста». После этого Дороти бросила школу, пошла работать горничной, вышла замуж и родила троих детей. По-видимому, она оставалась здоровой до 22 лет, когда ей стало казаться, что люди пытаются её убить. Она верила, что все говорят о ней, и слышала звуки самолётов, которые летали над головой весь день. Она перестала смотреть за детьми, перестала что-то делать по дому и просто сидела в углу с выражением страха на лице. При осмотре у неё были отмечены выраженное расстройство мышления и кататоническая ригидность, она была очень застенчивой и замкнутой.

В течение последующих пятнадцати лет Дороти почти всё время находилась в больнице и почти не реагировала на медикаментозное лечение. В первые годы она на короткое время возвращалась домой и находилась на амбулаторном лечении, затем на несколько месяцев была направлена в специализированный приют. Там она неизменно становилась жертвой насилия со стороны мужчин и была признана неспособной защитить себя. Сейчас Дороти по-прежнему находится в больнице и проводит день за днём, сидя тихо в кресле. Она отвечает вежливо, но совершенно без эмоций и демонстрирует скудность мыслей и расстройство речи.

10 % умерли. Почти все они погибают в результате самоубийства или несчастного случая. Другие факторы будут подробно рассмотрены на следующих страницах.