Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Рекомендуем прочитать

Cadet, J.L., K.C. Rickler, and D.R. Weinberger. “The Clinical Neurologic Examination in Schizophrenia.” In H.M. Nasrallah and D.R. Weinberger, eds. The Neurology of Schizophrenia. Amsterdam: Elsevier, 1986.

Garfield, R.L., S.H. Zuvekas, J.R. Lave, et al. “The Impact of National Health Care Reform on Adults with Severe Mental Disorders.” American Journal of Psychiatry 168 (2011): 486–94.

Goldman, H.H. “Will Health Insurance Reform in the United States Help People with Schizophrenia?” Schizophrenia Bulletin 36 (2010): 893–94.

Stevens, A., N. Doidge, D. Goldbloom, et al. “Pilot Study of Televideo Psychiatric Assessments in an Underserviced Community.” American Journal of Psychiatry 156 (1999): 783–85.

Taylor, R. Psychological Masquerade: Distinguishing Psychological from Organic Disorders. NewYork: Springer Publishing, 2007.

Цитируемые источники

Charles Dickens, “A Curious Dance around a Curious Tree,” in Household Words, January 17, 1852. “as a suffering”: W.J. Annitto, “Schizophrenia and Ego Psychology,” Schizophrenia Bulletin 7 (1981): 199–200.

C. Blanco, C. Carvalho, M. Olfson, et al., “Practice Patterns of International and U.S. Medical Graduate Psychiatrists,” American Journal of Psychiatry 156 (1999): 445–50.

B. J. Ennis, Prisoners of Psychiatry (New York: Harcourt Brace Jovanovich, 1972); for a more complete discussion of this problem, see R.L. Taylor and E.F. Torrey, “The Pseudo– regulation of American Psychiatry,” American Journal of Psychiatry 129 (1972): 658–62.

H. C. Sox, L.M. Koran, C.H. Sox, et al., “A Medical Algorithm for Detecting Physical Disease in Psychiatric Patients,” Hospital and Community Psychiatry 40 (1989): 1270–76.

B. von der Stein, W. Wittgens, W. Lemmer, et al., “Schizophrenia Mimicked by Neurological Diseases,” presented at the International Conference on Schizophrenia, Vancouver, July 1992. “The hospital becomes”: B. Silcock, “Three Experiences of Madness,” Sane Talk, summer 1994, p.5.

P. V. Rosenau and S.H. Linder, “A Comparison of the Performance of For– Profit and Nonprofit U.S. Psychiatric Inpatient Care Providers since 1980,” Psychiatric Services 54 (2003): 183–87.

“JCAHO Responds to Concern over Psychiatric Hospital Oversight,” Mental Health Weekly, vol. 9, October 4, 1999, p.1.

C. Holden, “Broader Commitment Laws Sought,” Science 230 (1985): 1253–55.

D. A. Treffert, “The Obviously Ill Patient in Need of Treatment: A Fourth Standard for Civil Commitment,” Hospital and Community Psychiatry 36 (1985): 259–64.

J. M. Kane, F. Quitkin, A. Rifkin, et al., “Attitudinal Changes in Involuntarily Committed Patients Following Treatment,” Archives of General Psychiatry 40 (1983): 374–77.

B. Pasamanick, F.R. Scarpitti, and S. Dinitz, Schizophrenics in the Community: An Experimental Study in the Prevention of Hospitalization (New York: Appleton-Century-Crofts, 1967), p. ix.

J. Rabinowitz, E. Bromet, J. Lavelle, et al., “Relationship between Type of Insurance and Care during the Early Course of Psychosis,” American Journal of Psychiatry 155 (1998): 1392–97.

G. Geis, P. Jaslow, H. Pontell, et al., “Fraud and Abuse of Government Medical Benefit Programs by Psychiatrists,” American Journal of Psychiatry 142 (1985): 231–34.

Editorial, “Mind and Money,” Wall Street Journal, December 17, 1999, p. A-14.

7. Лечение шизофрении: медикаменты и другие методы

Безумие, как дождь, обрушивается на злых и добрых, и, хотя оно навсегда останется страшным несчастьем, в нём не больше греха и стыда, чем в приступе агонии или лихорадке.

Пациент Королевского приюта в Глазго, 1860 год

Лекарства являются важнейшей составляющей лечения не только шизофрении, но и многих других заболеваний. Лекарства не лечат, а скорее контролируют симптомы шизофрении, как и симптомы диабета. Препараты, которые мы используем для лечения шизофрении, далеки от совершенства, но они помогают большинству людей с этим заболеванием, если их правильно использовать.

Основные препараты, применяемые для лечения шизофрении, обычно называются антипсихотиками. Их также называют нейролептиками и «большими» транквилизаторами, но предпочтительнее использовать термин «антипсихотики», поскольку он описывает их назначение. Первым антипсихотиком был хлорпромазин (его непатентованное название), а торговые названия – «Торазин», «Ларгактил» и другие. (Здесь и далее торговые названия пишутся с большой буквы и заключаются в кавычки.) Хлорпромазин был открыт случайно во Франции в 1952 году.

Работают ли антипсихотики?

Эффективность применения антипсихотиков доказана. Они показывают хороший результат в отношении так называемых позитивных симптомов шизофрении, а вот против негативных и когнитивных почти бесполезны. При первом эпизоде психоза у 70 % пациентов, принимающих антипсихотики, наступает значительное улучшение, у 20 % – минимальное, а у 10 % наблюдается полное отсутствие улучшения. Следует помнить, что до открытия антипсихотиков многие пациенты с шизофренией проводили бо́льшую часть своей жизни в больнице. Если эти препараты принимаются регулярно, они заметно снижают вероятность рецидива и повторной госпитализации. Например, еще в 1975 году доктор Джон Дэвис проанализировал 24 исследования, в которых изучался опыт людей, принимавших антипсихотики, и сообщил, что риск рецидива был вдвое ниже у тех, кто регулярно принимал лекарства. В 2012 году Стефан Лейхт и его коллеги провели обзор 65 исследований и сообщили, что по истечении одного года рецидив наблюдался у 27 % больных шизофренией, принимавших антипсихотики, и у 64 %, их не принимавших. Это означает, что приём препаратов не гарантирует, что человек не заболеет снова, а отказ от приёма препаратов не гарантирует, что человек обязательно заболеет, но лекарства заметно повышают шансы на то, что у человека не будет рецидива. Антипсихотики примерно настолько же эффективны, как и большинство лекарств, которые используются для лечения заболеваний внутренних органов. Есть также некоторые доказательства того, что антипсихотики улучшают неврологические симптомы, которые часто сопровождают болезнь, как описано в главе 5.

Конечно, антипсихотики работают только в том случае, если люди с шизофренией их принимают. Исследования, проведённые в США, показывают, что «примерно 40 % респондентов с шизофренией сообщили, что не получали никакого психиатрического лечения в течение предшествующих 6–12 месяцев». В двух крупных европейских исследованиях недавно сообщалось, что люди с шизофренией, не принимающие антипсихотические препараты, умирают раньше, чем те, кто их принимает. Таким образом, причиной высокой преждевременной смертности, наблюдаемой при шизофрении, о чем говорится в главе 4, может быть и наша неспособность лечить людей с этим заболеванием.

Хотя мы знаем, что антипсихотики работают, как именно они действуют – до сих пор неизвестно. Да, антипсихотические препараты в первую очередь воздействуют на нейромедиаторные рецепторы мозга, особенно на дофамин. Позже выяснилось, что некоторые воздействуют и на другие рецепторы, такие как серотонин, глутамат, ГАМК, норадреналин и гистамин. Однако мы до сих пор не понимаем взаимосвязи между этими нейромедиаторами и шизофренией. Зная, на какие рецепторы нацелен тот или иной антипсихотик, можно определить, каких побочных эффектов следует ожидать, но это мало что говорит об эффективности препарата. Сейчас известно, что некоторые антипсихотики также эффективны против инфекционных агентов и воздействуют на иммунную систему, так что, возможно, именно в этом направлении и лежит отгадка. Однако как можно об этом говорить, если мы всё ещё не знаем принцип действия аспирина?

Кому доверять?

Антипсихотики – это большой бизнес. До появления дженерика оланзапин («Зипрекса») был бестселлером фармацевтической компании Eli Lilly, и его продажи составляли почти три миллиарда долларов в год. В 2010 году продажи всех антипсихотиков составили 16 миллиардов долларов. В 2014 году самым прибыльным препаратом в США стал арипипразол («Абилифай»). Поскольку лечение шизофрении – это большой бизнес, крупные фармацевтические компании выделяют деньги многим ведущим исследователям этого заболевания, чтобы они поддержали тот или иной препарат. По этой причине нельзя верить многому из того, что пишут специалисты по психическому здоровью о препаратах: они пишут статьи и выступают перед врачами, рекламируя те лекарства, за рекламу которых им заплатили. Кроме того, фармацевтическая промышленность оплачивает подавляющее большинство исследований этих препаратов. В прошлом они публиковали только положительные результаты, но в последнее время некоторые компании стали публиковать и отрицательные. Необходимо ввести требование, чтобы все исследования были в открытом доступе.

Я лично никогда не получал денег от фармацевтических компаний и основываю свои рекомендации в этой главе на мнениях коллег, которые, как мне известно, не зависят от компаний. Особенно это касается Джона Дэвиса и его коллег-исследователей. Я также опирался на журналы Worst Pills, Best Pills News и Medical Letter и рекомендации Группы по изучению результатов лечения пациентов с шизофренией (англ. Patients Outcome Research Team) от 2009 года, финансируемой Национальным институтом психического здоровья (англ. National Institute of Mental Health), а не компаниями-производителями лекарств, и считаю их самыми надёжными. Некоторые другие рекомендации, например Техасского проекта алгоритмов медикаментозного лечения (англ. Texas Medication Algorithm Project), финансировались в основном фармацевтическими компаниями и поэтому являются весьма предвзятыми.

Какой антипсихотик вам выбрать?

В настоящее время в США доступны 20 антипсихотиков в форме таблеток для приёма внутрь и шесть антипсихотиков в форме инъекций длительного действия (табл. 7.1 и 7.2). В других странах доступны иные варианты, но только один из них, амисульприд, имеет особенно высокие оценки и хорошо дополнил бы имеющуюся линейку препаратов. К сожалению, французская компания Sanofi, которая его производит, так и не получила одобрения Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США. Ещё один антипсихотик, молиндон («Мобан»), ранее был доступен в США, но с 2010 года снят с производства. К сожалению, это один из тех препаратов, которые вызывают наименьший набор веса.

Учитывая количество доступных антипсихотиков, бывает сложно выбрать какой-то конкретный. Вот общие принципы, которые могут оказаться полезными.

1. Клозапин – наиболее эффективный антипсихотик, значительно превосходящий все остальные. Это единственный препарат, который, как было показано, влияет на агрессивное и суицидальное поведение. У него есть свой набор побочных эффектов и проблем (см. раздел о клозапине ниже), но никто из больных шизофренией не должен считаться резистентным к лечению, если он не прошёл лечение клозапином.

2. За исключением клозапина, антипсихотики первого поколения (выпущенные до 1990 года) в целом столь же эффективны, как и антипсихотики второго поколения (выпущенные после 1990 года). Эти две группы различаются по побочным эффектам, но не по общей результативности, подтверждённой крупными американскими и европейскими исследованиями. При этом между отдельными препаратами есть различия.

3. В самом крупном исследовании, сравнивающем эффективность антипсихотиков, оценивались 15 препаратов (12 из них доступны в США) в 212 испытаниях. Каждый препарат получил оценку, основанную на величине эффекта превосходства над плацебо, как показано в табл. 7.3. Как и ожидалось, клозапин был отмечен значительно более высоким баллом, чем все остальные антипсихотики. За ним следуют оланзапин, рисперидон и палиперидон. Последние два препарата очень похожи по химическому составу.

Таблица 7.1. Антипсихотики, доступные в США в форме таблеток

Таблица 7.2. Антипсихотики, доступные в США в виде инъекционных препаратов длительного действия

4. При выборе антипсихотика можно смело игнорировать четыре недавно появившихся препарата: луразидон («Латуда»), азенапин («Сафрис»), брекспипразол («Рексалти») и карипразин («Врайлар»). Все они по-прежнему защищены патентами и поэтому очень дорогие. Предварительные исследования показали, что все четыре препарата являются всего лишь терапевтическими аналогами известных препаратов и отличаются от них незначительно. Брекспипразол – это просто слегка химически изменённая версия арипипразола. Следует помнить, что для вывода нового антипсихотика на рынок США

Таблица 7.3. Сравнительная эффективность 12 антипсихотиков

Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США не требует, чтобы он был так же хорош или действовал лучше, чем существующие препараты, – его эффективность просто была выше, чем у плацебо. Таким образом, многие из новых препаратов не так хороши, как старые.

5. В настоящее время широко распространено мнение, что при выборе антипсихотика в первую очередь следует учитывать побочные эффекты. Одним из основных является увеличение веса, часто сопровождающееся повышением уровня сахара в крови и липидов, из-за чего растёт риск инфарктов и инсультов. Повышение сахара в крови может произойти даже у тех, у кого ранее не было с этим проблем, и ситуация может развиться очень быстро, хотя это редкость для пациентов, которые не набрали значительного веса. Если сахар в крови повышается до очень высокого уровня, возникает кетоацидоз, который может привести к летальному исходу. По-видимому, существует генетическая предрасположенность к этой проблеме, и она чаще встречается у афроамериканцев. Оба побочных эффекта гораздо чаще возникают у людей, принимающих антипсихотики второго поколения, особенно клозапин («Клозарил») и оланзапин («Зипрекса»). Хлорпромазин («Торазин»), тиоридазин («Мелларил»), кветиапин («Сероквел»), рисперидон («Риспердал») и палиперидон («Инвега») также могут вызывать увеличение веса. С наименьшей вероятностью могут вызвать эту проблему галоперидол («Халдол»), флуфеназин («Проликсин»), локсапин («Локситан»), перфеназин («Трилафон»), тиотиксен («Наван»), трифлуоперазин («Стелазин»), зипрасидон («Геодон») и арипипразол («Абилифай»), но любой антипсихотик, вне зависимости от того, первого или второго он поколения, способен на это. Поэтому лечащий психиатр должен определить исходный вес пациента, который начинает приём антипсихотика, а для тех, кто принимает клозапин («Клозарил») и оланзапин («Зипрекса»), – также исходный уровень сахара и гемоглобина в крови. В течение первого года приёма этих препаратов следует периодически проверять вес и уровень сахара в крови. Для тех, кто принимает клозапин, сахар в крови можно проверить с помощью крови, которая берётся для проверки количества лейкоцитов (см. раздел о клозапине). Также следует направить пациентов, принимающих препараты, которые вызывают увеличение веса, к диетологу за помощью в составлении диеты и рекомендовать увеличить физические нагрузки, чтобы помочь контролировать вес. Набор веса быстрее всего происходит в первые несколько месяцев после начала приёма этих препаратов, и именно в это время диета и физические упражнения наиболее важны.

6. Ещё одна группа побочных эффектов, которые следует учитывать, – это различные двигательные расстройства, часто называемые экстрапирамидными симптомами (ЭПС). К ним относятся ригидность, тремор, замедленные движения, резкое напряжение мышц шеи и/или глаз (так называемая острая дистоническая реакция), а также беспокойство (акатизи́я), заставляющее человека метаться, сменяя одну позу другой, – это распространённые и очень неприятные побочные эффекты антипсихотиков. Острые дистонические реакции особенно пугают пациентов, хотя не вызывают необратимых повреждений и могут быть купированы в течение нескольких минут с помощью антихолинергического препарата, например бензтропина («Когентин»). По этой причине в качестве профилактики многие психиатры назначают антихолинергический препарат пациентам, принимающим антипсихотики, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать ЭПС. К ним относятся галоперидол («Халдол»), флуфеназин («Проликсин»), тиотиксен («Наван»), в меньшей степени – рисперидон («Риспердал») и палиперидон («Инвега»). Все остальные могут вызывать подобный эффект, но вероятность этого ниже, чем у перечисленных выше препаратов. Клозапин («Клозарил»), кветиапин («Сероквел»), оланзапин («Зипрекса») и тиоридазин («Мелланил») вызывают ЭПС с наименьшей вероятностью. Следует добавить, что ригидность и тремор также могут быть неврологическими симптомами шизофрении и наблюдаться у некоторых людей, которые никогда не принимали антипсихотические препараты. ЭПС можно лечить с помощью антихолинергических препаратов. Бета-блокаторы и бензодиазепины также широко используются, но они менее эффективны и, конечно, имеют свои побочные эффекты.

Наиболее серьёзным двигательным расстройством, которое может развиться в качестве побочного эффекта от приёма антипсихотиков, является поздняя дискинезия. Обычно она проявляется через несколько месяцев или даже лет после начала приёма препарата и представляет собой непроизвольные движения языка и рта: жевание, сосание, толчки изнутри в щеку и чмоканье. Иногда они сопровождаются отрывистыми, бесцельными движениями рук, ног или, реже, всего тела. Обычно это начинается во время приёма препарата, но может возникнуть и вскоре после его отмены. Поздняя дискинезия способна продолжаться неопределённое время.

Степень распространённости поздней дискинезии трудно определить, поскольку она может быть не только побочным эффектом от приёма лекарств, но и частью развития болезни. Исследование записей о более чем шестистах пациентах психиатрических лечебниц Великобритании за период с 1845 по 1890 год, до открытия антипсихотиков, выявило «необычайную распространённость аномальных движений и поз… Двигательные расстройства, часто похожие на позднюю дискинезию, выявлены почти у трети шизофреников». Исследование спонтанной дискинезии у людей с шизофренией, которые никогда не лечились антипсихотическими препаратами, показало, что она присутствует у 12 % людей в возрасте до 30 лет и у 25 % – в возрасте от 30 до 50 лет. Распространена тенденция относить все случаи поздней дискинезии к приёму лекарств, хотя на самом деле значительный процент с ним не связан. В исследовании, которое называется «Не все, что движется, является поздней дискинезией» (англ. Not All That Moves Is Tardive Dyskinesia), Хот и Уайатт пришли к выводу, что в действительности частота встречаемости поздней дискинезии лекарственного происхождения составляет менее 20 %. Этот вывод хорошо соотносится с цифрами, к которым пришла Американская психиатрическая ассоциация в 1980 году, определив диапазон встречаемости от 10 до 20 %.

Антипсихотики первого поколения чаще вызывают позднюю дискинезию, чем антипсихотики второго поколения, хотя она может возникнуть при приёме любого из них. Женщины, по-видимому, более восприимчивы к этому побочному эффекту, чем мужчины. Пациенты, члены их семей и лечащие психиатры должны быть внимательны к ранним признакам поздней дискинезии, особенно к движению языка, при котором он оказывается прижат к щеке. Если симптомы проявляются, пациента можно перевести на антипсихотик второго поколения и/или попробовать различные методы лечения, которые, как сообщается, в некоторых случаях оказываются эффективными: ондансетрон, вальбензин, тетрабеназин или ЭСТ. При отсутствии дополнительного лечения поздняя дискинезия не обязательно будет ухудшаться. Сорок четыре пациента наблюдались на протяжении десяти лет, и только у 30 % из них состояние ухудшилось. 50 % остались на прежнем уровне, а 20 % улучшили свое состояние, несмотря на продолжающийся приём антипсихотика.

7. Некоторые антипсихотики также могут вызывать побочные эффекты сексуального характера из-за повышения уровня гормона, называемого пролактином. Однако он может повышаться и в процессе заболевания шизофренией. В любом случае они могут проявляется в виде появления выделений из молочных желёз (галакторея), небольшого увеличения молочных желёз (гинекомастия), нарушений менструального цикла и сексуальной дисфункции.

Хроническое повышение пролактина предположительно может вызывать и остеопороз. Антипсихотики, которые с наибольшей вероятностью повышают пролактин, – это рисперидон («Риспердал») и палиперидон («Инвега»). Промежуточный риск имеют зипрасидон («Геодон») и все антипсихотики первого поколения. Наименее вероятно повышение пролактина при приёме арипипразола («Абилифай»), кветиапина («Сероквел»), оланзапина («Зипрекса») и клозапина («Клозарил»).

Обратите внимание, что повышение пролактина приводит не только к нежелательным побочным эффектам, но также заметно снижает шансы женщины забеременеть, поскольку нарушает менструальный цикл. Так, в 1990-х годах многие женщины с шизофренией были переведены с антипсихотиков первого поколения, вызывавших повышение пролактина, на оланзапин или клозапин, которые такое повышение не вызывали, что привело ко множеству неожиданных и нежелательных беременностей.

8. Седативный эффект может быть неприятным последствием приёма антипсихотиков для людей с шизофренией, которые работают. В начале приёма он особенно выражен, после эффект притупляется. Клозапин («Клозарил») оказывает наибольшее седативное действие, за ним идут кветиапин («Сероквел»), зипрасидон («Геодон»), хлорпромазин («Торазин») и тиоридазин («Мелларил»). А вот арипипразол («Абилифай»), илоперидон («Фанапт») или палиперидон («Инвега») вызывают седативный эффект в наименьшей степени. Риск при приёме других антипсихотиков является промежуточным. При этом седативный эффект можно свести к минимуму, если принимать препарат перед сном. Подобные антипсихотики также могут использоваться для того, чтобы помочь людям с шизофренией лучше спать.

9. Если у человека есть нарушения проводимости сердца, например определенные аритмии, не следует использовать такие антипсихотики, как тиоридазин и зипрасидон, а также асенапин, хлорпромазин и илоперидон. Арипипразол, палиперидон или другие антипсихотики первого поколения более безопасны.

10. Единственный антипсихотик, которым, как известно, злоупотребляют для получения кайфа, – это кветиапин («Сероквел»). Его измельчают, вдыхают или принимают внутривенно, и он продаётся на улице.

11. Стоимость антипсихотиков сильно варьируется. Если вы или ваша семья будете выбирать подходящий препарат, то, скорее всего, захотите использовать один из тех, что подешевле. По данным журнала The Medical Letter (19 декабря 2016 года), самыми недорогими пероральными антипсихотиками считаются оланзапин и рисперидон – стоимость 30-дневного запаса для оптовиков составляет менее 20 долларов в месяц, хотя розничные цены сильно варьируются. Галоперидол, локсапин, кветиапин, тиоридазин и зипрасидон также сравнительно недороги. Стоимость лекарств также является важным фактором для тюрем и пенитенциарных учреждений, которым необходимо лечить большое количество заключённых с серьёзными психическими заболеваниями, но средства на это ограничены.

12. Какую роль в выборе антипсихотика играет генетическое тестирование? Фармакогенетика, как её называют, широко используется генетиками и в перспективе может привести к «персонализированной медицине». Однако то, что может принести реальную пользу в борьбе с редкими генетическими заболеваниями и некоторыми видами рака, вряд ли поможет лечить шизофрению. В будущем генетическое тестирование может сыграть скромную роль в прогнозировании побочных эффектов антипсихотиков.

13. Приём антипсихотиков представляет проблему для беременных женщин с шизофренией. В целом данные препараты считаются относительно безопасными для растущего плода и не вызывают аномалий его развития, как это было при употреблении лития и вальпроата. Одно исследование показало, что оланзапин («Зипрекса») и галоперидол («Халдол») проникают через плаценту быстрее, чем некоторые другие антипсихотики, но последствия этого неизвестны. В недавнем обзоре всех опубликованных исследований сообщается, что использование антипсихотиков второго поколения, которые связаны с метаболическими нарушениями, приводит к увеличению веса новорождённых, поэтому при лечении беременных женщин предпочтение следует отдавать скорее антипсихотикам первого поколения. Обсуждение этой проблемы см. в главе 10.