Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Жестокость и агрессивное поведение

Агрессия и насилие являются серьёзными проблемами. Верно, что большинство людей с шизофренией не представляют опасности. Как и то, что тот небольшой процент насильственных действий со стороны людей с шизофренией составляет лишь малую часть от общего количества проявлений насилия в обществе. Тем не менее некоторые люди с шизофренией действительно опасны и совершают преступления, часто – резонансные.

Доказательства, подтверждающие это, насчитывают уже полвека. Два исследования, в которых участвовали семьи, состоящие в Национальном альянсе по борьбе с психическими заболеваниями (англ. National Alliance on Mental Illness), продемонстрировали высокую частоту агрессивного и насильственного поведения со стороны больных шизофренией. В 1986 году 38 % семей «сообщили, что их больной родственник иногда или часто проявлял агрессию дома, а его поведение было опасным». В исследовании 1990 года приняла участие 1401 семья: 10,6 % людей с тяжёлым психическим заболеванием в течение предшествующего года причинили физический вред другому человеку, а еще 12,2 % угрожали это сделать.

Эти результаты согласуются с другими работами, которые посвящены изучению случаев нападений и насильственного поведения со стороны людей с серьёзными психическими заболеваниями. Рабкин проанализировал исследования, проведённые в 1960-х и 1970-х годах, и сообщил, что среди пациентов, выписанных из государственных психиатрических больниц, «количество арестов и обвинений в насильственных преступлениях превышает данные показатели в целом среди всего населения; это ясно из всех работ, в которых проводились измерения». В другом исследовании было обнаружено, что 15 из 20 человек, арестованных в Нью-Йорке за попытку толкнуть людей под колеса поезда метро, имели диагноз «шизофрения». Стедман и его коллеги также опросили пациентов, выписанных из психиатрических больниц, и сообщили, что «27 %, среди которых были и мужчины, и женщины, сообщили о совершении как минимум одного насильственного действия в течение четырёх месяцев после выписки».

В других работах, посвящённых психически больным людям, которые живут вне стен больниц, были получены аналогичные результаты. В Нью-Йорке Линк и его коллеги провели исследование, которое показало, что бывшие психиатрические пациенты в два-три раза чаще, чем другие граждане, применяли оружие или наносили кому-то тяжкие телесные повреждения. А также что большинство случаев насилия были совершены теми больными, которые, очевидно, игнорировали лечение, потому что на момент совершения преступлений чувствовали себя хуже. По данным исследования, проведённым Национальным институтом психического здоровья (англ. National Institute of Mental Health) в пяти населённых пунктах США, люди с шизофренией применяли оружие в драках более чем в 20 раз чаще, чем люди, не имеющие психических расстройств. Также была обнаружена высокая корреляция между насильственным поведением при шизофрении и сопутствующим злоупотреблением алкоголем или наркотиками.

Проанализировав многие из этих исследований в 1992 году, профессор Джон Монахан заключил: «Данные, которые стали доступны в последнее время, проработаны в достаточной степени и позволяют сделать вывод, который я так не хотел озвучивать вслух: независимо от того, что измеряется – распространённость насилия со стороны людей с психическими расстройствами или распространённость психических расстройств среди людей, совершающих насилие, а также независимо от выборки – пациенты больниц или случайно выбранные люди, – сколько социальных и демографических факторов учитывается статистически, связь между психическими расстройствами и насильственным поведением, по-видимому, существует». В статье 1996 года, посвящённой подобным исследованиям, доктор Питер Марзук добавил, что «за последнее десятилетие доказательств, указывающих на связь между насилием, преступностью и психическими заболеваниями, становится всё больше. От них нельзя отмахнуться, их нельзя игнорировать».

В последние годы активно исследовалась связь между шизофренией и насильственным поведением. В 2015 году на основе ряда работ был сделан следующий вывод: «По меньшей мере в 20 исследованиях изучалась склонность к насилию среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра в различных клинических условиях и социальных ситуациях. Мета-анализ этой литературы показал, что риск насилия в среднем в 3–5 раз выше для мужчин с шизофренией и в 4–13 – для женщин с шизофренией по сравнению с их сверстниками, которые не имеют психического расстройства. Исследования, которые сравнивают пациентов, переживающих первый эпизод психоза, с контрольной группой, утверждают, что коэффициент значительно выше, когда речь идёт об убийстве».

Действительно, психически больные люди ответственны за непропорционально высокий процент определённых убийств – массовых. Если на долю больных шизофренией и другими серьёзными психическими заболеваниями приходится около 10 % всех убийств в США, то массовых – примерно треть. В качестве примера можно привести преступления Джареда Лофнера в Тусоне, Дживерли Вонга в Бингемптоне, Иссака Заморы в Сиэтле, Джеймса Холмса в Авроре, Аарона Алексиса на Вашингтонской военно-морской верфи и Эллиота Роджерса в Санта-Барбаре. Также часто люди с серьёзными психическими заболеваниями совершают внутрисемейные убийства. В 2016 году Центр пропаганды лечения (англ. Treatment Advocacy Center) опубликовал исследование под названием «Воспитание Каина: роль серьёзных психических заболеваний в семейных убийствах» (англ. Raising Cain: The Role of Serious Mental Illness in Family Homicides), в котором сообщается, что 50 % родителей, убивающих своих детей, и 67 % детей, убивающих своих родителей, страдают серьёзными психическими заболеваниями, в основном шизофренией. С этим исследованием можно ознакомиться на сайте центра.

Следует отметить, что США в целом можно назвать обществом, в котором процветает насилие, и процент жестоких преступлений, совершаемых людьми с шизофренией, очень мал. Несмотря на это, большинство больных этим заболеванием на самом деле не склонны к насилию. Однако проблему с преступностью среди больных шизофренией не решить, если всего лишь повторять эти слова как мантру.

Главные предикторы агрессивного и жестокого поведения у людей с шизофренией – это одновременное злоупотребление алкоголем и наркотиками, несоблюдение режима приёма лекарств и склонность к насилию, как-то проявлявшая себя в прошлом. Семьи, столкнувшиеся с этой проблемой, должны научиться распознавать признаки надвигающейся проблемы и обращать на них внимание. Если человек с шизофренией ведёт себя агрессивно и нападает, лучше всего сохранять спокойствие (старайтесь больше слушать, а если требуется ответить, то спокойно и с сочувствием), также держитесь на удалённом расстоянии и при необходимости вызывайте помощь и/или полицию.

Большинство случаев жестокого нападения можно избежать, если заранее принять меры. В прошлом у больного наблюдались отдельные эпизоды такого поведения? Стоит позаботиться о том, чтобы обезопасить свой дом (например, всегда держите ножи под замком). Также попросите лечащего врача пересмотреть план медикаментозного лечения, подумайте, как улучшить соблюдение режима приёма лекарств (например, амбулаторное обязательство), попытайтесь ограничить злоупотребление алкоголем или наркотиками, контролируя денежные средства больного, и чётко донесите до него последствия его агрессивное поведения (например, если оно повторится, ему больше не позволят жить дома). А если больной совершит агрессивный поступок снова, держите слово и выполняйте обещанное.

КАК ВЕСТИ СЕБЯ ПО ОТНОШЕНИЮ К ЧЕЛОВЕКУ С ШИЗОФРЕНИЕЙ, КОТОРЫЙ ИМЕЕТ СКЛОННОСТЬ К НАСИЛИЮ

• Учитывайте три наиболее важных предиктора насилия: опасное поведение в прошлом, одновременное злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также отказ от приёма антипсихотических препаратов.

• Сообщите врачу и другим специалистам по психическому здоровью о своих опасениях и о том, что в прошлом человек уже совершал насильственные действия. Лучше всего, если вы сделаете это в письменном виде.

• Если человек склонен к насилию, предложите лечащему врачу использовать клозапин, карбамазепин, вальпроат, бета-блокаторы или другие препараты, которые, как считается, снижают агрессивное поведение.

• Обезопасьте свой дом, убрав всё, что может использоваться как оружие. Поставьте хороший замок на дверь одной из комнат в доме или квартире, которую вы сможете использовать в качестве убежища в случае необходимости. В этой комнате должен быть телефон.

• Если вам угрожают, сохраняйте спокойствие, физически отстранитесь (дайте человеку много физического пространства), не смотрите ему прямо в глаза, скажите пару сочувственных слов или постарайтесь найти в нём что-то, с чем вы оба можете согласиться.

• Оставайтесь между больным и открытой дверью. Не позволяйте загнать себя в ловушку.

• Рядом с телефоном должен быть записан номер службы экстренного реагирования. И не стесняйтесь звонить в полицию. Даже если сомневаетесь – звоните.

• Держите наготове уже заполненный бланк c необходимой информацией, чтобы передать его полицейским, когда они приедут. В нём должны быть указаны имя, возраст и диагноз больного, имя лечащего психиатра или название клиники с номером телефона, принимаемые лекарства и краткая история агрессивного поведения в прошлом.

Семья, в которой живёт человек, склонный к агрессии или насилию, особенно остро переживает последствия его заболевания. Родственники часто боятся пациента, но в то же время сочувствуют ему и признают, что в его поведении виновата аномальная работа мозга. Эта двойственность поистине ужасна: страх и любовь, отторжение и желание помочь – они соседствуют друг с другом и находятся в крайне непростых отношениях. Сколько бы времени ни прошло потом, как бы больной ни менялся в лучшую сторону с помощью лечения, воспоминания о насилии, агрессивных поступках никогда полностью не исчезают.

Арест и тюрьма

Арест и тюремное заключение – обычные явления в жизни людей с шизофренией и ещё один печальный показатель несостоятельности системы лечения психических заболеваний, но об этом говорят не так часто. В ходе исследования, проведённого в 1990 году среди семей 1401 случайно выбранного члена Национального альянса по борьбе с психическими заболеваниями (англ. National Alliance of Mental Illneses), стало известно, что 20 % больных арестовывали в течение предыдущих пяти лет, а 40 % – в какой-то период их жизни. За пять лет до этого в Лос-Анджелесе было проведено исследование среди бездомных, которые ранее находились в психиатрической больнице. Оно показало, что 76 % из них подвергались аресту. Пребывание в тюрьме, похоже, является такой же частью жизни больных шизофренией, как и нахождение в психиатрической больнице.

За последние три десятилетия число арестованных людей с шизофренией выросло. По данным исследования 2014 года, проведённого Центром пропаганды лечения (англ. Treatment Advocacy Center), около 20 % заключённых в местных тюрьмах и 15 % заключённых в тюрьмах штатов страдают серьёзными психическими заболеваниями. Если исходить из общего числа, то это означает, что в исправительных учреждениях США находится около 356 000 людей, имеющих тяжёлые психические расстройства. Это в десять раз больше, чем в психиатрических больницах штата.

Нынешняя ситуация – неизбежное следствие деинституционализации сотен тысяч людей с тяжёлыми психическими расстройствами без обеспечения их медикаментозным лечением и последующим уходом, необходимым для сохранения здоровья. Ещё в 1972 году в Калифорнии психиатр Марк Абрамсон опубликовал данные о том, что по мере деинституционализации число психически больных людей в тюрьмах увеличивается. Абрамсон ввёл термин «криминализация психически ненормального поведения» и предсказал, что ситуация станет ещё хуже.

К 1980-м годам стало возможным отслеживать попадание психически больных людей непосредственно из психиатрических больниц в тюрьмы. Например, в исследовании Белчера рассматриваются 132 пациента, выписанные из Государственной больницы для душевнобольных штата Огайо. В течение шести месяцев 32 % больных шизофренией, маниакально-депрессивным расстройством или тяжёлой депрессией были арестованы. Причиной ареста в большинстве случаев стало поведение, связанное с рецидивом заболевания из-за отказа от приёма лекарств (например, хождение по улицам без одежды).

Подавляющее большинство арестов людей с шизофренией связано с обвинениями в мелких правонарушениях, причина которых обычно кроется в отсутствии лечения. В исследовании Национального альянса по борьбе с психическими заболеваниями (англ. National Alliance of Mental Illneses), о котором говорилось выше, только 2,6 % из 20 % арестованных были заключены под стражу за «серьёзные акты насилия или другие тяжкие преступления». Большинство же – за незаконное проникновение в чужое жилище, нарушение спокойствия, порчу имущества, кражу в магазине, а также пьянство и нарушение общественного порядка.

Для большинства людей с шизофренией пребывание в тюрьме варьируется от просто неприятного до невыносимого. Наименьшая проблема – когда охранники или другие заключённые насмехаются над ними, тем более что в некоторых тюрьмах «душевнобольные» носят одежду другого цвета, поэтому не могут затеряться на общем фоне. Более серьёзную проблему представляют нападения, изнасилования, самоубийства и даже убийства, и это задокументированные факты. Тюрьмы требуют от заключённых следовать правилам, но это предполагает, что их мозг должен мыслить достаточно логически, чтобы понимать, что такое правила и как их придерживаться. Многие люди с шизофренией, не принимающие лекарства, не могут мыслить логически. Такие люди совершают странные поступки, которые создают проблемы для всех. В Калифорнии одна из газет сообщила, что психически больные заключённые одной из тюрем «пытаются сбежать, обмазываясь собственными фекалиями и пытаясь смыть себя в унитаз».

Семьям также больно наблюдать за тем, как арестовывают и сажают в тюрьму психически больного члена семьи. Конечно, это клеймо позора, но гораздо хуже знать, что в тюрьме с родным человеком могут жестоко обращаться или причинить ему физический вред.

Однако для небольшого числа людей, страдающих шизофренией, дело обстоит с точностью до наоборот. Если человек не может осознать, что болен, и отказывается от лечения, то судебное предписание и принудительное лечение могут ему помочь. Всё чаще государственные чиновники стремятся заключить психически больных людей под арест только для того, чтобы заставить их пройти лечение. И семьи часто поддерживают подобную практику. Например, в Массачусетсе одна мать отметила: «Вместо того чтобы ждать, пока больной человек станет настолько неуправляемым, что произойдёт катастрофа, многие семьи выдвигают против него обвинения в угрозах или порче имущества». Тот факт, что родственникам приходится инициировать арест своего близкого, чтобы он получил лечение от шизофрении, действительно является плачевным отзывом о нашей системе лечения психических заболеваний.

Самоубийство

Самоубийство – одна из основных причин смертности в Соединённых Штатах, и в последние годы число суицидов только растёт. По данным Национального центра статистики здравоохранения (англ. National Center for Health Statistics), в 2016 году 44 965 человек покончили с собой, то есть по 123 человека в день. По оценкам, 5 % людей с шизофренией совершают самоубийство, что является основным фактором повышенной смертности, о которой говорилось в главе 4. Это в пять раз превышает показатель среди населения в целом.

Чаще всего больные шизофренией кончают жизнь самоубийством, потому что находятся в депрессии. Это основная причина для всех людей: и тех, кто болен, и тех, кто не имеет психического расстройства. Именно поэтому психиатрам стоит внимательнее относиться к симптомам депрессии у больных шизофренией, которые могут развиться на самых разных этапах болезни, и более активно лечить её антидепрессантами. Депрессия может возникать в результате самого процесса заболевания (шизофрения влияет на химию мозга, вызывая депрессию), в результате осознания пациентами тяжести своего заболевания (как реакция на болезнь) или как побочный эффект лекарств, используемых для лечения шизофрении. Депрессию при шизофрении также следует отличать от акинезии и замедления мыслительных процессов, которые могут быть симптомами этого заболевания.

Большинство больных шизофренией совершают самоубийство в течение первых десяти лет после начала заболевания. Как и следовало ожидать, примерно три четверти из них – мужчины. Те, кто подвержен наибольшему риску, имеют перемежающееся течение болезни: с периодами обострения и затихания; также они хорошо понимают, что с ними происходит (они знают, что больны), плохо реагируют на лекарства, социально изолированы, безнадёжны, а их нынешний уровень жизни не соответствует прежнему. Любой пациент с такими характеристиками и сопутствующей депрессией должен считаться человеком, подверженным высокому риску самоубийства. Чаще всего суицид происходит во время ремиссии заболевания и сразу после рецидива.

Данные также свидетельствуют о том, что неадекватное лечение людей с шизофренией повышает риск самоубийства. В финском исследовании, в котором изучались 92 человека с шизофренией, покончившие с собой, было обнаружено, что «большинство жертв (78 %) находились в активной фазе заболевания, но более половины из них (57 %) либо не получали адекватного нейролептического [антипсихотического] лечения, либо не использовали его». В бельгийском исследовании на аналогичную тему изучались 63 человека с шизофренией, совершивших самоубийство. По результатам «в группе самоубийц было в семь раз больше пациентов, не получавших лечение, чем в контрольной группе».

Иногда больные шизофренией совершают самоубийство случайно, в стадии острого психоза (например, они могут спрыгнуть с крыши здания, потому что им кажется, будто они могут летать, или потому что им велят голоса). Однако большинство самоубийств при шизофрении являются преднамеренными и часто тщательно планируются самим человеком. Как и все клиницисты, которые ухаживали за большим количеством пациентов с шизофренией, я знал нескольких человек, которые в конечном итоге покончили с собой, и такие смерти вызывают большую печаль.

Однако есть и другие самоубийства, которые вызывают не только грусть, но и гнев. Это те, которые можно предотвратить. Например, пациенту назначили неадекватное лечение, а потом сказали, что больше ничего сделать нельзя. Или пациент прекрасно справляется, принимая определённые медикаменты, а потом другой врач снижает их дозировку и начинает инсайт-ориентированную психотерапию. Хотелось бы сказать, что такие самоубийства происходят редко, но это не так. Наложить на себя руки их толкает наша неадекватная система помощи (или, точнее, её отсутствие), на которую они вынуждены полагаться.

Что могут сделать родственники и друзья людей, страдающих шизофренией, чтобы свести к минимуму риск самоубийства? Самое главное – быть бдительным, особенно если человек находится в депрессии и недавно оправился от рецидива. Суицидальное поведение в прошлом также является важным предиктором – в будущем больной скорее попытается повторить попытку покончить с собой. Тревожными сигналами, указывающими на серьёзные суицидальные намерения, могут также являться выраженное чувство вины и никчёмности, безнадёжность в отношении будущего, нежелание строить планы и стремление привести свои дела в порядок (например, оформить что-то ценное в дар, составить завещание).

Если вы заметили вышеописанные признаки в поведении вашего близкого, поговорите с ним и примите меры. Спросите человека, не планирует ли он совершить самоубийство (например, «Я знаю, что в последнее время у тебя была депрессия, и я очень за тебя беспокоюсь. Ты собираешься причинить себе вред?»). Некоторые люди боятся спрашивать о самоубийстве, опасаясь натолкнуть человека на эту мысль. Однако часто человек испытывает облегчение от того, что может рассказать о суицидальных мыслях и планах. Большинство людей, планирующих совершить самоубийство, испытывают смешанные чувства по этому поводу. Не спорьте напрямую, а лучше укажите близкому человеку на причины, по которым он этого не сделает. Настройте человека на улучшение, которое обязательно наступит в будущем, например напомните, что лекарства постоянно совершенствуются, и скоро наверняка появится такое, которое будет более эффективно и с меньшим количеством побочных эффектов.

Спрячьте от человека все возможные средства для совершения самоубийства (например, пистолет или таблетки). Кроме того, убедитесь, что лечащий психиатр знает о суицидальных намерениях, и убедите его в необходимости назначить соответствующее лечение депрессии. В частности, спросите психиатра, не рассматривал ли он возможность испытания клозапина, потому что есть серьёзные основания полагать, что он может быть эффективен для избавления от суицидальных мыслей. Если психиатр не хочет действовать, изложите свои советы и просьбы в заказном письме, которое отправьте на имя психиатра, при необходимости добавив, что вы проконсультировались со своим адвокатом. Психиатр поймёт, что вы серьёзны в своих намерениях. В некоторых случаях для больного шизофренией может потребоваться принудительная госпитализация, чтобы обеспечить безопасность человека до тех пор, пока не начнёт действовать антидепрессивный препарат.

Однако, несмотря на все усилия семьи и друзей, некоторые люди с шизофренией совершают самоубийства. Если близкие сделали всё возможное, чтобы помочь, они не должны чувствовать себя виноватыми. Самоубийство при шизофрении – это последняя и бесповоротная мера, подчёркивающая весь трагизм этого заболевания.