Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Важность образования

Чем больше люди узнают о шизофрении, тем легче им формировать правильное отношение к ней. Как лаконично выразился Эд Франселл, «мой совет всем людям, не только семьям больных, – берите в свои руки всё и вся… Чем больше информации вы узнаете, тем точнее вы сможете предугадать развитие болезни».

Значительная часть знаний о шизофрении циркулирует в местных группах поддержки пациентов и их семей по всей стране. Есть группы, которые спонсируются Национальным альянсом по борьбе с психическими заболеваниями (англ. National Alliance of Mental Illnesses), и встречи проходят раз или два в месяц. Аналогичные группы работают в Канаде, и их поддерживает Канадское общество по изучению шизофрении (англ. Schizophrenia Society of Canada). Они дают возможность больным и их семьям больше узнать о болезни и научиться друг у друга жить с этим заболеванием.

Большую популярность обрёл 12-недельный образовательный курс «От семьи к семье» (англ. Family-to-Family), разработанный Джойс Борланд и отделением альянса в Вермонте. Под эгидой альянса он был проведён в 49 штатах для более чем трёхсот тысяч членов семей. Программа курса переведена на испанский, итальянский, мандаринский, вьетнамский и арабский языки и составляет 250 страниц справочного материала, который обновляется каждый год. Курс высоко оценён и, по мнению специалистов, помогает семьям снизить стресс и научиться решать проблемы, которые так или иначе возникают, когда у кого-то из близких обнаруживается шизофрения.

Стратегии выживания для пациентов

Для человека, страдающего шизофренией, важно понять, как ему жить с этим заболеванием. В последние годы сами больные и специалисты по психическим заболеваниям выдвинули множество предложений, которые помогают решить эту проблему.

Большинство людей с шизофренией чувствуют себя лучше, когда живут по распорядку. График, составленный на день, помогает не только понимать, что будет через час или в обед, но и позволяет больным предвидеть стрессы и минимизировать неожиданные ситуации. Эссо Лите рассказывает о своём опыте так: «Контролируемая среда, вероятно, так важна для меня, потому что мой мозг не всегда поддаётся управлению. Составление списков упорядочивает мои мысли».

Большинство больных, которые успешно справляются со своей шизофренией, смогли взять её под контроль благодаря тому, что выработали собственные правила. Например, выявив конкретные стрессовые факторы и определив способы их преодоления. Лите описывает свой подход, состоящий из четырёх частей: «Для меня важно осознать, когда я чувствую стресс, потом определить стрессовый фактор, вспомнить из прошлого опыта, какое действие помогло в той же или похожей ситуации, а после совершить это действие». Полезно также держать в бумажнике или сумочке карточку, на которой перечислены такие действия.

Общие стратегии выживания при шизофрении включают в себя физические упражнения, правильное питание и хобби. Исследование влияния физических упражнений на людей с шизофренией показало, что они улучшают режим сна, повышают самооценку и уменьшают количество слуховых галлюцинаций. Другие подходы к решению проблемы слуховых галлюцинаций включают когнитивно-поведенческую терапию, описанную в главе 7, и ряд самостоятельно разработанных методов, которые кратко обобщили Дороти Картер и её коллеги в статье «Стратегии пациентов по преодолению слуховых галлюцинаций»* (см. «Рекомендуем прочитать»).

Стратегии преодоления других симптомов отличаются разнообразием и изобретательностью. Например, Эссо Лите минимизирует свою паранойю, всегда выбирая «место, где я могу стоять лицом к двери, желательно спиной к стене, а не к другим людям» и «задавая людям, которые находятся рядом, вопросы, например кому они звонят, куда идут и так далее».

В 2017 году была опубликована полезная статья «Как профессионально успешные люди с диагнозом “шизофрения” справляются со своими симптомами»** (см. «Рекомендуем прочитать»). В ней 16 человек поделились своими стратегиями, среди которых избегание стрессовых ситуаций, использование сети социальной поддержки, приём лекарств, применение специфических стратегий преодоления, духовное развитие и погружение в работу или дальнейшее образование для обретения смысла жизни.

Одна из самых важных вещей, которую могут сделать люди с шизофренией, чтобы выжить, – присоединиться к группам самопомощи, но не к тем, которые связаны с движением «Слышащие голоса» (англ. Hearing Voices Network) (см. главу 8). Они имеют разные названия, например, Recovery Inc., GROW, Schizophrenics Anonymous, On Our Own и Psychosis Free, но все обеспечивают поддержку и обучение, а также место, где, как сказал один пациент, «я могу просто быть самим собой». Например, организация Schizophrenics Anonymous была основана в Мичигане в 1985 году Джоанной Вербаник, страдавшей шизофренией, для общения, обучения и «помощи в восстановлении достоинства и целеустремлённости у людей, которые работают над выздоровлением от шизофрении или связанных с ней расстройств». В настоящее время существует более 160 отделений организации (www.sardaa.org).

Привлечение людей с шизофренией к оказанию услуг, связанных с поддержкой психически больных, – одно из самых интересных событий последнего времени, а центры для душевнобольных существуют во многих общинах. В Сан-Франциско больных обучают и нанимают для работы в закрытых психиатрических стационарных отделениях в качестве «равных консультантов». В округе Сан-Матео, штат Калифорния, они также просвещают по вопросам СПИДа и оказывают поддержку пациентам, которых переводят из психиатрических больниц в клубные дома. В Денвере для больных есть возможность пройти шестимесячную программу подготовки в качестве помощников по ведению пациентов, благодаря ей они стали играть важную роль в общественных центрах психического здоровья штата. Денверская программа встретила большой отклик и была введена в работу в Техасе, Вашингтоне и Массачусетсе. Можно ожидать, что в будущем она поспособствует подъёму в сфере услуг по лечению психических заболеваний.

Развитие групп самопомощи, привлечение равных консультантов и совершенствование программ оказания услуг, к сожалению, движется гораздо медленнее, чем хотелось бы. Основная причина – «выжившие потребители», о которых мы уже говорили выше. Эти люди, представляющие собой небольшую, но активную группу, одно время призывали больных с шизофренией прекратить приём лекарств, а некоторые даже отрицали существование такого расстройства мозга, как шизофрения. Всё это сильно дискредитировало в глазах многих семей и агентств, оказывающих услуги в сфере психического здоровья, гораздо более крупное и основательное движение, как раз призванное помочь больным.

Одна из наиболее важных стратегий выживания для пациентов – стать подкованными в вопросах лекарств. Во-первых, читайте о препаратах, которые вы принимаете, до тех пор, пока не будете знать о них столько же или даже больше, чем ваш лечащий психиатр. Действительно, пациент должен уметь, причём в вежливой форме, рассказать врачу то, чего тот не знает. Во-вторых, ведите список, в котором указываете все лекарства, которые принимаете, продолжительность приёма, дозировку и побочные эффекты. Постоянно обновляйте его и передавайте любому новому психиатру, которого встретите в процессе лечения болезни. Если ваши посещения врача ограничиваются 15-минутной беседой раз в три месяца, это будет полезным, потому что список ваших нынешних лекарств и побочных эффектов поможет ему сосредоточиться на важных вопросах в условиях ограниченного времени. Пациенты, у которых уже была очень плохая реакция на лекарство или которые принимают препараты с потенциально серьёзными лекарственными взаимодействиями (например, клозапин и бензодиазепины), должны носить браслет медицинской тревоги, чтобы в случае потери сознания или сильного психоза им не дали неподходящее лекарство.

В-третьих, чтобы стать пациентом, знающим толк в лекарствах, необходимо составить список вещей, которые вы хотели бы делать, но мешает болезнь. По сути, это те цели, которые вы хотите достичь, принимая лекарства и участвуя в других формах восстановления и реабилитации. Список будет напоминать вам, почему вы принимаете лекарства и почему вы готовы пробовать новые препараты по мере их появления, чтобы, возможно, облегчить симптомы. Разумеется, список должен быть реалистичным и соответствовать вашим возможностям до болезни (например, уметь читать книгу, входить в людное помещение без паники, работать хотя бы на полставки, иметь романтические отношения и прочее). В него не должны входить такие пункты, как «быть концертным пианистом», если вы никогда не играли на фортепиано!

Стратегии выживания для семей

В последние годы появилось множество исследований, фиксирующих тяжесть ноши, которая ложится на семьи больных шизофренией. В одной обзорной статье обобщены результаты двадцати восьми таких исследований, семнадцать из которых были опубликованы в 1990-х годах. В них описываются отсутствие личного времени, нарушение социальных отношений, ухудшение здоровья и сокращение финансовых средств, поскольку кому-то из членов семьи пришлось оставить работу, чтобы находиться дома и ухаживать за больным. Семью часто просят выступать в роли куратора, психотерапевта, медсестры, домовладельца, повара, уборщика, банкира, блюстителя дисциплины и лучшего друга для больного. Обязанности, ложащиеся на членов семьи больного, стали настолько непосильными относительно недавно, поскольку до 1960-х годов большинство людей с шизофренией хотя бы периодически находились в больнице. Разочарование, неизбежное в таких ситуациях, одна из матерей описала следующим образом:

Иногда я чувствую себя аниматором. Моя работа заключается в том, чтобы придумывать для дочери интересные занятия и подбирать места, которые она может посетить. Я организую прогулки, обеспечиваю транспорт и приятное общение. Не то чтобы мне не нравилась моя роль в жизни Кэрри, но я признаю, что испытываю некоторое разочарование. У меня есть своя жизнь, к которой я хочу вернуться, и я готова к тому, чтобы Кэрри взяла больше ответственности за себя.

Онлайн-опрос 1142 человек, ухаживающих за больными шизофренией и шизоаффективным расстройством, проведённый в 2018 году, подтвердил высокий уровень дистресса, который они испытывают, особенно в связи с контролем за приёмом лекарств и отсутствием социальной поддержки. Такие семьи нуждаются в том, чтобы специалисты по психическим заболеваниям помогали им в уходе за больными, но часто этого не происходит. Стремясь улучшить ситуацию, в Австралии группа семей и специалистов разработала специальную программу обучения для людей, которые могли бы оказывать необходимую поддержку. В США Управление по психическому здоровью округа Риверсайд в штате Калифорния ввёл должность семейного помощника для поддержки семей и обучения специалистов. Эта идея распространилась и на другие округа Калифорнии.

Независимо от того, живёт ли член семьи, страдающий шизофренией, дома или нет, его родственники должны задать себе несколько вопросов. Главный из них: как члены семьи должны вести себя по отношению к родственнику с шизофренией? В целом лучше всего ладят с больными шизофренией те, кто относится к ним с наибольшей естественностью. В этом можно убедиться, понаблюдав за медперсоналом любой психиатрической больницы. Люди, пользующиеся наибольшим уважением как у специалистов, так и у пациентов, относятся к последним как к обычным людям, пусть и с заболеванием мозга. Сотрудники, которые относятся к пациентам снисходительно, часто напоминая им об их низком статусе, пользуются гораздо меньшим уважением. Часто за таким отношением со стороны персонала стоит непонимание болезни и страх перед ней. Таким образом, на вопрос «Как я должен вести себя с больным шизофренией?» можно ответить просто: «Доброжелательно».

Однако определённые аспекты шизофрении как заболевания могут повлиять на отношение окружающих к больному. Они напрямую связаны с характером повреждения мозга и симптомами, описанными в главе 1. Люди с шизофренией испытывают большие трудности с обработкой сенсорных сигналов любого рода, особенно когда их два или несколько. Если помнить об этом, то будет гораздо проще определить, как вести себя с таким человеком. Например, старайтесь говорить кратко и недвусмысленно. Один из членов семьи, в которой есть больной шизофренией, советует: «Смотрите на человека. Говорите лаконичными, “взрослыми” фразами… будьте ясны и практичны… давайте один набор указаний за один раз, без вариантов».

Другая женщина рассказала, как она общается со своим взрослым сыном, страдающим шизофренией:

Моему сыну, казалось, было трудно воспринимать окружающие его раздражители. Он отвечал медленно и говорил, что ему трудно справиться с «тем, что наваливается со всех сторон». В такие моменты мне было важно говорить медленно, простыми предложениями. Я говорила об одном предмете и не переходила к другому, пока не убеждалась, что сын меня понял. Очень важно было не усложнять. И не быть излишне эмоциональной, потому что сильные эмоции мешали ему воспринимать то, что я говорю. Как бы я ни спешила, торопить его было нельзя. Терпение было абсолютно необходимо.

Иногда сын лучше понимал меня, когда я писала ему записки или звонила по телефону. Не знаю почему, иногда он, казалось, был перевозбуждён из-за моего присутствия.

Задавайте больному шизофренией по одному вопросу зараз. «Хорошо ли ты провёл время, дорогой? Кто с тобой ездил?» – для обычного человека не составит трудности понять такую состоящую из двух частей фразу, но больного шизофренией она скорее введёт в ступор. Ответ станет для него непосильной задачей.

Также бессмысленно пытаться переубедить людей с шизофренией в их бредовых убеждениях. Попытки сделать это часто приводят к непониманию и гневу, как описал Джон Уинг:

У пациента, как правило, может возникать внезапное, ничем не подкреплённое чувство страха. Например, он может испугаться определённой комнаты в доме и тщетно пытаться объяснить почему: «В эту комнату просачивается ядовитый газ» или «В этой комнате под кроватью змея». Поначалу родственников это озадачивает. Некоторые признавались, что испытывали разочарование, потому что больной не мог отказаться от бредовой идеи, несмотря на все попытки его образумить, и даже выходили из себя. При этом они обнаружили, что попытки переубедить привели лишь к обратному эффекту: больной уверился в том, что прав, а бредовая идея захватила его ещё сильнее.

Вместо того чтобы спорить с пациентом, просто выскажите своё несогласие. Это можно сделать, не бросая ему вызов и не провоцируя. Например, на фразу «В этой комнате под кроватью змея» нужно сказать: «Я знаю, ты считаешь, что там есть змея, но я не вижу её и сомневаюсь, что она там есть». Эти слова будут иметь больший эффект, чем попытка настоять: «В этой комнате нет змеи». У пациента есть свои причины считать, что она там, – возможно, он слышал какой-то звук или даже увидел то, что навело его на мысль о змее. Родственникам часто бывает полезно признать обоснованность сенсорного опыта пациента, не соглашаясь при этом с его интерпретацией. В таком случае можно сказать: «Я знаю, что у тебя есть причины верить, что там есть змея, но мне кажется, это потому, что твой мозг играет с тобой шутки из-за болезни».

Родственники и друзья больных часто испытывают искушение отнестись к их бредовым убеждениям с сарказмом или даже с юмором. Например, отреагировать на утверждение о змее: «О да, я тоже её там видел. А гремучих змей на кухне ты заметил?» Однако такой ответ не принесёт пользы и собьёт пациента с толку. Также он укрепит бредовые убеждения и затруднит отделение личного восприятия от реальности. Одному пациенту, который считал, что у него в горле сидит крыса, врачи, которых он попросил посмотреть на неё, сказали сардоническое: «Крыса находится слишком далеко внизу, чтобы её увидеть». Когда пациент поправился, он признался: «Я был бы благодарен, если бы они прямо сказали, что не верят в то, что у меня в горле крыса». Это хороший совет.

Ещё один хороший способ справиться с бредовыми мыслями, которыми страдают больные, – поощрять их высказывать такие мысли только дома. Переживания из-за змей под кроватью не опасны в кругу семьи и друзей, но, если поделиться своими опасениями в переполненном лифте или с продавщицей в магазине, это может создать неловкую ситуацию для близких. Обсудите это с человеком откровенно и прямо, и ваши усилия будут вознаграждены. Как отмечают Крир и Винг, «попытаться ограничить влияние бредовых идей на поведение пациента в обществе реально. Многие больные в состоянии понять это и ограничить проявления своего странного поведения, такие как разговоры с самим собой и рассказы о бредовых идеях».

Неспособность участвовать в нормальном диалоге, которая свойственна больным шизофренией, часто мешает им общаться с другими людьми. «Одна пациентка каждый вечер возвращалась домой из дневного стационара, в полном молчании съедала еду, которую давала ей тётя, а затем сразу шла в свою комнату… Тётя, одинокая и пожилая женщина, была бы очень рада проводить вечера за разговорами. Почти полное отсутствие общения с племянницей вводило её в ступор». При этом больные часто понимают суть разговоров, которые ведутся рядом с ними, но не могут в них участвовать. «Один молодой человек обычно сидел молча или что-то бормотал под нос, пока его родители обсуждали семейные дела. Позже они узнали, что он довольно часто обсуждал эти беседы с медсестрой в больнице и явно вникал в сказанное, несмотря на то что всё выглядело совершенно иначе». Многим таким пациентам нравится, когда рядом с ними находятся другие люди, но они не любят взаимодействовать с ними напрямую. «Одна дама была удивлена, узнав от подруги, что её племянник, страдающий шизофренией, любит приходить к ней в гости. Она поделилась: “Никогда бы не подумала, потому что обычно он просто сидит на стуле и ничего не говорит”».

Ещё одна проблема, с которой сталкиваются семьи, пытаясь наладить отношения с больными, заключается в эмоциональной холодности, которая является спутницей шизофрении. Часто пациент общается даже с близкими людьми отстранённо, но это нормально, и к подобному поведению нужно относиться с уважением Как бы ни было тяжело, не стоит принимать холодность на свой счёт. Пациенту бывает легче выразить свои эмоции или рассказать о своей привязанности домашнему животному, поэтому неплохо завести для этой цели кошку или собаку.

Другая распространённая проблема для близких больного – как вести себя, если он замкнут. Важно признать, что потребность в таком поведении есть у многих людей с шизофренией. Одна мать написала мне, что во время беседы со своей больной дочерью, пока они мыли посуду, та повернулась и сказала: «Мама, оставь меня в покое, чтобы я могла насладиться своим собственным миром». При этом желание уйти в себя может быть особенно выраженным, как в случае с пациенткой, которую я одно время наблюдал: она неделями не выходила из своей комнаты, выбираясь за её пределы только по ночам, чтобы поесть.

Социальная изоляция может вызвать недоумение. Но следует ли настаивать на том, чтобы больной вышел из своей комнаты и начал общаться, или оставить его в покое? Ответ, как правило, один – человеку нужно дать возможность побыть наедине с собой. Однако если уход в себя кажется чрезмерным или продолжается непривычно долго, возможно, он предвещает рецидив заболевания и стоит проконсультироваться с психиатром. В большинстве же случаев отказ от взаимодействия является для больного средством борьбы с внутренним хаосом и является вполне адекватной реакцией. Члены семьи должны напоминать себе, что не следует воспринимать такое поведение как личное неприятие, важно, чтобы они оставались для больного доступными. Одна из матерей дала такой полезный совет: «Когда болезнь нашего сына была в особенно острой фазе, помогло то, что мы были не слишком навязчивыми, не пытались тормошить его и при этом всегда были доступными в те моменты, когда наша поддержка была нужна, – тогда он пытался с нами общаться».

В социальных взаимодействиях важно не ожидать от людей с шизофренией слишком многого. Помните, что у них могут быть проблемы с усвоением сенсорной информации или пониманием сказанного. Сведите к минимуму количество и масштаб домашних посиделок с друзьями, чтобы снизить нагрузку на больного. Он может выдержать одного гостя зараз, но несколько могут стать непосильной ношей для его и так перегруженной психики. Также это стоит учитывать, если вы берёте человека на групповые собрания или вечеринки вне дома, – такой опыт скорее станет для него сложным и неприятным.

Экспериментируйте, чтобы найти для больного занятия, которые принесут удовольствие и вам тоже. Лучше всего подходят такие, при которых преобладает один (или доминирующий) сенсорный раздражитель. Так, человек с шизофренией сможет насладиться мультфильмами или передачами о путешествиях, но не сможет понять фильм со сложным сюжетом. Боксёрский матч лучше бейсбола. Цирковые или ледовые шоу часто доставляют больным огромное удовольствие, в то время как спектакль, вероятнее всего, испортит семейный вечер. Разумеется, люди разные, и необходимо исследовать их возможности, но при этом стоит помнить, что людям до болезни мог нравиться один вид досуга, но это не значит, после ситуация не изменится.

Распространённая ловушка, в которую попадают семьи, – списывать все проявления поведения человека на болезнь: и неадекватные, и просто нежелательные. Когда в каждом маленьком недостатке: неспособности человека убрать за собой грязные носки, закрыть колпачок на тюбике зубной пасты – обвиняется шизофрения. Чтобы этого не допустить, семьям необходимо напоминать себе, что совершенных людей не бывает: у всех есть свои недостатки. Не поддавайтесь искушению свалить всё на болезнь и заодно спросите себя, сколько ошибок вы совершили за последнюю неделю. У больных людей время от времени случаются плохие дни, так же как и у здоровых, и в этом нет ничего страшного, поскольку нейрохимические и нейрофизиологические процессы в нашем организме не всегда протекают идеально. Разрешите больным людям переживать неудачи так же, как вы разрешаете себе, – в такой позиции есть и здравый смысл, и обычная вежливость.

Прежде всего, овладейте искусством сохранять спокойствие в любой ситуации. Выражайте уверенность в том, что вы справитесь со всеми проблемами и идеями больного, какими бы странными они ни оказались. Если в это утро слуховые галлюцинации у близкого вам человека усилились, скажите, как если бы это была не шизофрения, а артрит: «Мне жаль, что голоса сегодня беспокоят тебя сильнее». Один из родителей поделился: «Самый замечательный урок, который я получил, пока мой сын с шизофренией жил дома, – это оставаться как можно более спокойным. Вспышки бреда и галлюцинации происходят не по моей вине, но моё спокойствие передаётся сыну. Внутри меня всё бурлит, но внешне я совершенно спокоен и хорошо себя контролирую». Воплощение невозмутимости проиллюстрировал Плиний Эрл, один из самых известных американских психиатров XIX века. Эрл рассказал о суперинтенданте приюта для умалишённых, который однажды поднялся на башню больницы в сопровождении одного из своих пациентов:

Восхищённый открывшейся перед ними обширной и прекрасной перспективой, пациент, сильно волнуясь, вдруг схватил суперинтенданта за руку, прижал его к краю башни и воскликнул: «Давайте прыгнем вниз и тем самым обессмертим себя!» Суперинтендант очень спокойно переключил внимание пациента: «Спрыгнуть? Но это может сделать любой дурак. Давайте лучше спустимся и прыгнем вверх!» Это предложение пришлось по душе пациенту, и таким образом оба были спасены от грозящей им опасности.

Если член семьи, страдающий шизофренией, живёт дома, ему необходимы две вещи: возможность уединиться и чёткий распорядок дня. Больному нужна своя комната, тихое место, где он сможет побыть один, и семьи решают эту проблему разными способами, вплоть до установки небольшого домика-трейлера на заднем дворе. А распорядок дня позволяет взять повседневную жизнь под контроль. Когда больной знает, что в такой-то час будет принимать пищу, а в такой-то выполнять посильную работу по дому, то будет лучше себя чувствовать. Одна мать сказала:

Я обнаружила, что в самые тяжёлые дни график очень помогал. Каждый день в одно и то же время совершались определённые действия, но при этом дни недели не были похожи друг на друга, и так продолжалось как можно дольше. Казалось, это давало ему ощущение порядка, предсказуемости жизни, а также формировало чувство времени.

В то же время, устанавливая распорядок дня, осознайте, что больной шизофренией может отклоняться от него без видимых причин. Особенно это касается режима сна и питания. Один отец жаловался на своего сына: «Моя жена так старается приготовить еду, а он не хочет есть. И вдруг через два часа передумывает». Замечательное решение этой проблемы предложила одна мать:

Ещё один совет по уходу за больным шизофренией касается внезапных приступов голода. В случае моего сына очень помогают полезные закуски, которые всегда должны быть наготове. Я привыкла, что в холодильнике всегда есть йогурт, сыр, холодное мясо и так далее, на столе – фрукты, а на полках – консервы. Всё это оказалось важнее регулярного графика питания, хотя трёхразовый полноценный приём пищи тоже помогает. Совсем не обязательно строго придерживаться времени в этом вопросе. Если Джим открывает себе банку тушёного мяса в четыре, я просто оставляю его ужин ждать подходящего часа – его всегда можно разогреть, когда желание появится.

Ещё одна вещь, которой необходимо придерживаться семьям, независимо от того, живёт больной дома или иногда заходит их навестить, – это границы поведения, за которые ни в коем случае нельзя заходить. Они должны быть установлены раз и навсегда. Например, нельзя не мыться несколько дней подряд, потому что неприятный запах мешает всем членам семьи. Нельзя вести себя агрессивно (об этом говорится в главе 10) или потенциально опасно (курить в постели) – каждый пункт списка должен быть донесён для всех членов семьи и неукоснительно соблюдаться. На случай невыполнения необходимо заранее оговорить наказания и иметь смелость претворить их в жизнь, если в них возникнет необходимость.

Также у родственников часто вызывает замешательство вопрос, касающийся степени независимости и самостоятельности, которую можно предоставить больному шизофренией. Эта проблема похожа на ту, с которой сталкиваются родители детей-подростков. Как правило, больным можно предоставлять столько самостоятельности, сколько они могут выдержать, причём увеличивать её нужно постепенно. Например, если больной считает, что может пойти в одиночку на концерт, несмотря на то что тот продлится допоздна, нужно дать ему возможность заранее продемонстрировать свою готовность. Пусть, допустим, регулярно ходит в магазин, самостоятельно посещает дневной стационар и при этом докажет, что может это делать, не попадая по пути в неприятности и не демонстрируя странное поведение на публике. Я знаю семьи, члены которых старались незаметно следовать за больным во время первых самостоятельных выходов на улицу, чтобы убедиться: ему не причинят вреда. Если он просит о большей независимости, семья должна поставить ряд условий, которые ему необходимо выполнить, прежде чем он получит желаемое. Хочет самостоятельно ездить домой? Пускай сперва продемонстрирует, что знает автобусный маршрут и на протяжении двух недель не будет забывать запирать входную дверь.

Работа по дому – ещё один способ, с помощью которого больные шизофренией могут продемонстрировать свою готовность к большей независимости. Уборка, мытьё посуды, вынос мусора, кормление собаки – любую из этих обязанностей можно ему поручить. Иногда семьи не хотят этого делать, опасаясь, что любой стресс вызовет у больного повторение симптомов, и если он достаточно ленив, то может поддерживать такое мнение о себе, всякий раз ссылаясь на болезнь, когда нужно что-то сделать. Одна из матерей рассказала, сколько возмущения вызывает такое поведение: «Так раздражает, когда у тебя много работы по дому, а он, на вид здоровый молодой человек, просто сидит и ничего не делает». На самом деле домашние обязанности не приведут к ухудшению состояния больного, к тому же такой вид занятости широко используется в реабилитационных центрах и в рамках клубных программ. Это идеальный способ для людей с шизофренией обрести бо́льшую независимость и одновременно повысить самооценку. Я видел, как некоторые пациенты с тяжёлыми психозами прекрасно справлялись с работой по дому и чувствовали себя лучше от того, что у них получалось.

Наибольшие трудности у родственников может вызвать контроль денежных средств больного. Большинство пациентов знают, что часть пособия, которое они получают, предназначена для их личных нужд, и считают, что имеют право тратить её по своему усмотрению. Однако им следует напомнить, что данные деньги предназначены для покрытия расходов на предметы первой необходимости, такие как одежда, а также сигареты или газированные напитки.

Иногда люди с шизофренией могут ответственно распоряжаться своими деньгами, несмотря на трудности. Например, я знал одну женщину, которая была больна тяжёлой формой параноидной шизофрении. И хотя она бо́льшую часть времени находилась в состоянии бреда, всё равно была способна совершать ежемесячные поездки в банк и управлять своими денежными средствами. Как и следовало ожидать, она не говорила врачам и медсёстрам, сколько у неё денег. Однако чаще всё-таки встречаются люди, которые вообще не умеют распоряжаться деньгами. Некоторые пациенты, например, будут постоянно отдавать все имеющиеся у них деньги первому, кто их попросит. Имея дело с такими больными, стоит связать в их представлении финансовую независимость с определёнными видами полезного поведения, которые указывают на самостоятельность. Например, если человек испытывает трудности с соблюдением личной гигиены, ему можно выдавать бо́льшую сумму карманных денег, если он будет принимать душ без напоминания. Таким же образом можно поощрять и усердие в выполнении домашних обязанностей.

Вопросы независимости и управления деньгами создают проблемы для семьи ещё и потому, что родственники не умеют распознать, когда их больному близкому становится лучше. Если человек с тяжёлым психозом когда-то даже не мог самостоятельно одеться, очень трудно спустя время осознать, что он уже способен самостоятельно ездить на автобусе и распоряжаться еженедельным пособием. Семьи так часто испытывают страх и боль, что их способность реагировать и адаптироваться иногда становится ограниченной.