Текст книги "Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей."

Ассистированное лечение

Ассистированное лечение необходимо многим больным шизофренией, и особенно тем, кто не осознает своей болезни, не может удовлетворить свои потребности и, если прерывает приём лекарств, представляет опасность для себя или окружающих. Ассистированное лечение используется также при таких заболеваниях, как туберкулёз, когда пациенты отказываются принимать лекарства и из-за своего невылеченного заболевания становятся опасными для других людей. Однако в случае с шизофренией такой вид лечения вызвал противодействие со стороны борцов за гражданские права, саентологов и других последователей антипсихиатрического движения, а также многих других людей, которые по самым разным причинам недовольны системой психиатрической помощи.

Ассистированное лечение становится всё более необходимым в эпоху деинституционализации. В прошлом, когда большинство больных шизофренией находилось под присмотром в больницах, приём лекарств не был проблемой. Однако сейчас те, кого раньше госпитализировали, живут вне стен больниц, и примерно половина из них страдает анозогнозией, как описано в главе 1, поэтому не осознает своего заболевания. Многим необходимо ассистированное лечение или… угроза прибегнуть к нему. Это различие на самом деле важно, потому что опыт применения программ ассистированного лечения ясно показал, что, во-первых, они в реальности нужны далеко не всем больным, а во-вторых, большинство людей с шизофренией будет соблюдать медикаментозное лечение, только если им пригрозить вспомогательным лечением.

Ассистированное лечение бывает следующих видов:

1. Передача другому лицу прав по принятию важных медицинских решений в случае утраты дееспособности. Всё чаще люди, больные разными заболеваниями, находясь в хорошем самочувствии, оставляют указания, как поступить в случае, если им станет хуже. В некоторых штатах люди с тяжёлыми психическими расстройствами в период ремиссии могут подписать предварительное распоряжение о том, что их следует лечить в случае ухудшения состояния (в этом случае это будет формой ассистированного лечения) или что лечить нельзя. Такие распоряжения также известны как «контракты Одиссея», названные в честь древнегреческого героя, который, проплывая мимо острова смертельно опасных соблазнительных сирен, приказал своей команде привязать его к мачте и не отпускать, что бы он ни говорил и ни приказывал, пока корабль не минует остров.

Эффективность такого подхода в качестве ассистированного лечения не изучалась. Одна из возможных проблем заключается в том, что такие указания могут быть подписаны людьми, которые в этот момент не понимают, что болеют. В штатах, где подобные «договоры» должны быть заверены психиатром, заверение могут проводить те из них, кто категорически против ассистированного лечения при любых обстоятельствах. В таких случаях эти «договоры» станут препятствием для необходимого лечения, а не формой помощи. Такое уже случилось несколько раз в Онтарио (Канада).

2. Ассертивное ведение пациента. Кураторы активно разыскивают пациентов, которые не приходят на приём к врачу. Самый известный пример такого подхода – программа ассертивного внебольничного лечения (англ. Program of Assertive Community Treatment). Многочисленные исследования показали, что подобные программы помогают сократить количество дней повторной госпитализации. В рамках исследования, проведённого в Балтиморе среди бездомных людей с тяжёлыми психическими расстройствами, 77 человек проходили лечение по программе ассертивного внебольничного лечения, а 75 других были направлены на традиционное амбулаторное лечение. В течение следующего года первые провели меньшее количество дней в больнице (35 против 67), меньше дней жили на улице (10 против 24) и меньше дней находились в тюрьме (9 против 19). Кроме того, участники программы стали тщательнее следить за приёмом лекарств (как периодически, так и в целом) – с 29 % в начале исследования до 55 % через год. Однако «примерно одна треть испытуемых не соблюдала режим в любой момент времени». Таким образом, ассертивное ведение пациентов может оказаться эффективным методом ассистированного лечения для некоторых пациентов, но не для всех.

3. Представитель получателя пособия. Для оказания помощи в управлении денежными средствами чек, который пациент получает по инвалидности, может быть направлен его семье, куратору или психиатрической клинике, которые имеют право выступать представителями получателя пособия. Исследования показали, что помощь доверенного лица сокращает количество дней госпитализации, дней, проведённых на улице, и способствует активной борьбе с зависимостью от психоактивных веществ. Однако пока неизвестно, насколько это отражается на соблюдении режима приёма лекарств, поскольку исследования на эту тему не проводились. При этом можно предположить, что данное влияние сработает, потому что, если поставить перед пациентом условие, при котором он получит чек только после инъекции антипсихотика длительного действия, вряд ли он откажется. Известна ситуация, когда апелляционный суд США постановил, что мужчина с эпилепсией и пограничной умственной отсталостью не имеет права на получение пособия, пока не продемонстрирует соблюдение режима приёма противоэпилептических препаратов.

4. Условная выписка из больницы. Пациенты, которые были помещены в больницу на основании судебного постановления, могут быть освобождены, если неукоснительно соблюдают режим приёма лекарств. Соответственно, нарушение этого условия может привести к повторной госпитализации, решение о которой в большинстве штатов может принять директор больницы, не спрашивая разрешения суда. В сорока штатах действуют законы, разрешающие условную выписку. Сейчас эта форма ассистированного лечения широко применяется в рамках уголовных дел, но ранее использовалась и в гражданских.

Ранее Нью-Гэмпшир являлся ведущим штатом по условной выписке больных людей из больницы. Из всех пациентов, которых выписали из государственной больницы в 1998 году, 27 % были выписаны условно. Единственное на сегодняшний день исследование эффективности данной практики при соблюдении режима приёма лекарств посвящено 26 пациентам с тяжёлыми психическими заболеваниями, которые были условно выписаны из больницы штата Нью-Гэмпшир. Исследователи наблюдали за ними за год до госпитализации и в первые два года после, оценивая различные показатели. Результаты представлены в следующей таблице.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УСЛОВНОЙ ВЫПИСКИ

Пациенты, выписанные из больницы условно, заметно лучше соблюдали режим приёма лекарств, а количество эпизодов насилия с их участием уменьшилось.

Для психиатрических пациентов, совершивших уголовные преступления, также есть возможность условной выписки, и результативность данной процедуры подтверждена. Наиболее известным примером является работа Орегонского совета по контролю за психиатрической безопасностью (англ. Oregon’s Psychiatric Security Review Board), которая была изучена и признана высокоэффективной для снижения уровня преступного поведения в будущем. Дополнительные исследования эффективности условной выписки в отношении психически больных людей, оправданных в преступлении вследствие признания их невменяемости, были проведены в Мэриленде, Иллинойсе, Калифорнии, Нью-Йорке и Вашингтоне (округ Колумбия). Штаты, которые широко используют условную выписку в расчёте на численность населения, получающего психиатрическое лечение, – это Арканзас, Мэриленд и Миссури. В семи штатах, напротив, нет законов, разрешающих условную выписку пациентов (Айдахо, Индиана, Массачусетс, Нью-Мексико, Северная Каролина, Пенсильвания и Техас). Более подробную информацию по этому вопросу можно найти на сайте Центра защиты прав лечения (англ. Treatment Advocacy Center) в отчёте 2017 года «Лечить или повторить: национальное исследование серьёзных психических заболеваний, тяжких преступлений и амбулаторного лечения» (англ. “Treat or Repeat: A State Survey of Serious Mental Illness, Major Crimes and Community Treatment”).

5. Амбулаторное обязательство. Это судебное распоряжение о соблюдении пациентом режима лечения (как правило, медикаментозного) в качестве условия пребывания вне стен больницы. Нарушение этого условия может привести к повторной госпитализации. Та или иная форма подобного лечения доступна во всех штатах, кроме Коннектикута, Мэриленда, Массачусетса и Теннесси, но используется нечасто.

Амбулаторное обязательство значительно снижает число повторных госпитализаций, что подтверждено статистическими данными. В Вашингтоне, округ Колумбия, количество госпитализаций до амбулаторного лечения составляло 1,81 в год, а после – 0,95; в Огайо —1,5 и 0,4; в Айове – 1,3 и 0,3. В одном из исследований, проведённом в Северной Каролине, количество госпитализаций пациентов, находящихся под амбулаторным обязательством, сократилось с 3,7 до 0,7 на тысячу дней, а в другом «пациенты, находящиеся в течение длительного периода под амбулаторным обязательством, превышающим срок действия первоначального судебного распоряжения, потребовали примерно на 57 % меньше повторных госпитализаций, а время их пребывания в больнице сократилось на 20 дней по сравнению с остальными пациентами».

Амбулаторное обязательство как форма ассистированного лечения для лучшего соблюдения режима приёма лекарств также показало свою эффективность. В Северной Каролине только 30 % пациентов, находящихся под амбулаторным обязательством, прекратили приём медикаментов в течение периода, равного шести месяцам. Эта же цифра для тех, кто не находился под амбулаторным обязательством, гораздо выше – 66 %. В Огайо подобная практика оказала положительное влияние на посещаемость амбулаторных приёмов у психиатра – 13,0 раз в год вместо 5,7; а посещаемость дневных сеансов лечения за это время выросла с 23 до 60. В Аризоне среди пациентов, находящихся под амбулаторным обязательством, «71 % добровольно поддерживали контакты с лечащим врачом через шесть месяцев после истечения срока действия судебного распоряжения» в отличие от тех, кому такого распоряжения выдано не было. А в Айове был сделан такой вывод: «похоже, что амбулаторное обязательство способствует соблюдению режима лечения примерно у 80 % пациентов. После прекращения действия обязательства приблизительно три четверти продолжают лечение на добровольной основе».

Самое важное, что амбулаторное обязательство помогло снизить количество действий насильственного характера со стороны людей с шизофренией и другими тяжёлыми психическими заболеваниями. Рандомизированное исследование, проведённое в Северной Каролине с участием 262 человек, которые по решению суда находились под амбулаторным обязательством более шести месяцев, продемонстрировало поразительные результаты. В частности, «прогнозируемая вероятность агрессивного поведения сократилась вдвое – с 48 до 24 %, что объясняется продлением срока действия амбулаторного обязательства и предоставлением регулярных амбулаторных услуг». Аналогичным образом в Нью-Йорке амбулаторное обязательство привело к снижению на 66 % «серьёзного агрессивного поведения» в течение первого года.

Наиболее впечатляющее исследование было проведено в штате Нью-Йорк, где в 1999 году был принят закон об амбулаторном обязательстве, который получил название «закон Кендры» в честь молодой женщины, убитой мужчиной с шизофренией, который не проходил лечение. Исследование последствий закона Кендры, проведённое в 2003 году, показало, что люди, подпадающие под его действие, реже нуждались в госпитализации (20 % вместо 87) и реже не соблюдали режим приёма лекарств (22 % вместо 67). Кроме того, сократилось количество случаев бездомности (с 21 до 3 %), арестов (с 30 до 5 %) и тюремных заключений (с 21 до 3 %). Аналогичным образом закон об амбулаторном обязательстве в Калифорнии, названный «законом Лоры» в честь молодой женщины, которая была убита мужчиной с нелеченой шизофренией, снизил количество госпитализаций, случаев бродяжничества, арестов и тюремного заключения психически больных людей, что в конечном итоге экономит бюджетные средства.

6. Опека. В данном случае суд даёт право одному человеку принимать решения о лечении другого человека, который является психически недееспособным. Чаще всего применяется в отношении людей с задержкой психического развития и с тяжёлыми неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера. Гораздо реже – в отношении людей с тяжёлыми психическими заболеваниями. По данным исследования, проведённого в Калифорнии, «из 35 пациентов, над которыми была установлена опека, состояние 29 (83 %) оставалось стабильным до тех пор, пока она длилась, но из 21 пациента состояние только девяти (43 %) оставалось стабильным после её прекращения».

7. Замещающее судебное решение тесно связано с амбулаторным обязательством и опекой. В Массачусетсе, где нет закона об амбулаторном обязательстве, пациенты с тяжёлыми психическими заболеваниями имеют право отказаться от приёма лекарств. Специалист по психическому здоровью может обратиться в суд, и если суд признает пациента недееспособным, то может применить стандартное замещающее решение, назначить опекуна и обязать пациента принимать лекарства. За шестимесячное исследование пациентов, подвергшихся такой процедуре, число их госпитализаций сократилось с 1,6 до 0,6, а количество дней пребывания в больнице – со 113 до 44. Доктор Джеффри Геллер отмечает: «Одно из наиболее ироничных последствий принятия закона о психическом здоровье за последние два десятилетия – это то, что право на отказ от лечения по решению суда стало в Массачусетсе основанием для выдачи распоряжений о принудительном лечении».

8. «Доброжелательное принуждение». Этим выражением доктор Геллер называет угрозу возбудить судебное разбирательство для принудительного лечения тех пациентов, которые не соблюдают режим приёма лекарств. Геллер сообщал своим пациентам, что «если уровень лития в крови упадёт ниже 0,5 мг. экв/л, они будут принудительно помещены в государственную больницу». По мнению Геллера, такое «доброжелательное принуждение» является эффективным методом ассистированного лечения. Неподтверждённые данные свидетельствуют о том, что оно широко используется, но редко обсуждается публично.

9. Суды по психическим заболеваниям. В последние два десятилетия такие суды стали популярным способом обязать лиц с шизофренией и другими тяжёлыми психическими расстройствами принудительно лечиться. Первым стал суд в округе Бровард, штат Флорида, созданный в 1997 году, но и ранее подобные учреждения существовали в таких местах, как округ Мэрион, штат Индиана, и округ на севере штата Нью-Йорк. Разбирающиеся в вопросе судьи в течение многих лет ставили психически больных людей, совершивших правонарушения, перед выбором: лечиться в психиатрическом центре или отправляться в тюрьму. Сейчас по всей стране насчитывается более четырёхсот судов по вопросам психического здоровья, и их число постоянно растёт.

Суды по психическим заболеваниям – это, по сути, психиатрические амбулатории, в которых врача заменяет судья: вместо белого халата – черная мантия. Поскольку все психически больные люди, которых доставляют в такие суды, обвиняются в правонарушениях или тяжких преступлениях, неудивительно, что большинство выбирает отправиться в больницу, и это даёт хорошие результаты. Недавние исследования показали, что суды по вопросам психического здоровья сокращают количество повторных арестов психически больных людей на одну треть, а количество дней, проведённых в тюрьме, – наполовину. Исследования показали, что даже после того как человек был освобождён судом, положительное воздействие вынесенного решения сохраняется в течение как минимум двух лет, так называемый «эффект чёрной мантии». Как резюмировал один из наблюдателей, «суды по психическому здоровью могут стать мощной силой, способной снизить уровень насилия и рецидивизма. Применяя принципы терапевтической юриспруденции, эти суды могут защитить общество и улучшить жизнь психически больных преступников, совершивших преступления с применением насилия».

Однако, нахваливая суды по охране психического здоровья, мы не должны забывать, чем они по сути являются. Подобно тому как тюрьмы и пенитенциарные учреждения превратились в национальные психиатрические стационары, так и подобные суды становятся национальной психиатрической амбулаторной системой. Уход за психически больными в Соединённых Штатах фактически передаётся из медицинского сектора в сектор исправительных учреждений. Если бы медицинские должностные лица выполняли свою работу и использовали амбулаторное обязательство, условную выписку, опекунство и другие надлежащие средства ассистированного лечения, суды по психическим заболеваниям быстро стали бы не нужны.

Таким образом, ассистированное лечение лиц с шизофренией может осуществляться с использованием нескольких различных вариантов. В опубликованных отчётах обычно подразумевается, что используется только один такой метод, но на самом деле часто одновременно применяются сразу несколько. Например, в Висконсине программа ассертивного внебольничного лечения иногда сочетается с опекунством. А в Балтиморе со многими бездомными пациентами, принимающими участие в программе ассертивного внебольничного лечения, работали представители получателя пособия и кураторы по ассертивному ведению пациента.

Хотя все вышеописанные формы лечения подходят для большинства больных шизофренией, эффективность в отношении соблюдения режима приёма лекарств была чётко установлена только для амбулаторного лечения. Удивляет, почему исследователи так мало интересуются другими формами ассертивного лечения, учитывая их важность.

Приём лекарств невероятно важен, и специалистам, которые наблюдают за ходом лечения, бывает сложно понять, действительно ли больной честен и соблюдает план приёма. Чем можно им помочь? Инъекционные препараты длительного действия, перечисленные в главе 7, уже доказали свою эффективность. Интерес представляют исследования по разработке антипсихотической капсулы с замедленным высвобождением, которая может быть имплантирована под кожу и работать в течение нескольких месяцев. При этом врач может удалить её в любое время. Также можно назначать антипсихотики в жидкой форме: их можно смешивать с соком, и тогда больной не сможет обмануть – это легко проконтролировать. Затем у пациентов, принимающих таблетки с литием, можно проводить регулярные анализы крови. А если больной принимает другие виды таблеток или капсул, можно смешать их с такими веществами, как рибофлавин или изониазид, а затем провести анализ мочи. Это не новые меры. Они используются для оценки соблюдения режима приёма лекарств при других заболеваниях, например при туберкулёзе, но до сих пор их не применяли для регулярного контроля людей с шизофренией.

Как влияет принуждение к приёму лекарств на людей с шизофренией, которые не осознают своей болезни? Противники ассистированного лечения утверждают, что его последствия разрушительны и навсегда разочаровывают тех, кто испытал его на себе, в возможностях психиатрии. На самом деле исследования показывают, что в большинстве случаев ассистированное лечение не причиняет никакого вреда пациенту. В рамках одного из исследований 27 пациентов, которые получали помощь амбулаторно и «чувствовали давление или принуждение к приёму лекарств в течение последнего года», должны были выразить свои чувства по поводу принудительного лечения. Из 27 человек девять высказались положительно, девять – неоднозначно, шесть сказали, что не испытывают никаких чувств по этому поводу, и только трое сообщили о негативном эффекте. В другом исследовании после выписки были опрошены 30 пациентов, которые подвергались принудительному медикаментозному лечению во время пребывания в психиатрической больнице. Из них 18, оглядываясь назад, сказали, что принуждение к приёму лекарств было хорошей идеей, девять не согласились, а трое не были уверены.

Однако для других людей, среди которых есть специалисты по психическим заболеваниям, принудительное лечение людей с шизофренией сродни анафеме. Оно противоречит представлениям о гражданских свободах, правах человека на частную жизнь, свободу слова и мысли. Американский союз гражданских свобод (англ. American Civil Liberties Union) и Базелонский центр по вопросам психического здоровья в Вашингтоне (англ. Bazelon Center for Mental Health Law) решительно выступают против законов, разрешающих принудительное лечение, и добились в некоторых штатах судебных решений, сделавших такое лечение практически невозможным.

Эти благонамеренные, но заблуждающиеся защитники прав и свобод людей с шизофренией не понимают, что примерно половина из них не осознаёт своей болезни. Когда такие люди отказываются от лекарств, они делают это из-за нелогичных или иррациональных мыслительных процессов. Право на избавление от симптомов заболевания мозга должно быть приравнено к праву человека на частную жизнь. Разумеется, в систему должны быть встроены средства защиты от злоупотреблений принудительным лечением, и это можно сделать с помощью общественных правозащитников и людей, которые сами были психически больны, чтобы контролировать систему. Как сказал один из наблюдателей, «свобода быть больным, беспомощным и изолированным – это не свобода». Права отдельного человека также должны быть приравнены к потребностями его семьи и общества в целом, особенно когда, отказываясь от приёма лекарств, некоторые больные становятся агрессивными или жестокими.

Стремясь привлечь внимание к последствиям отказа от лечения психически больных, в 1998 году в Арлингтоне (штат Вирджиния) была основана национальная некоммерческая организация Центр пропаганды лечения (англ. Treatment Advocacy Center). Финансируемый частными спонсорами и фондами центр пропагандирует использование ассистированного лечения в случае необходимости и работает со многими штатами над пересмотром устаревших законов и обучением чиновников более эффективному применению существующих законов. Центр пропаганды лечения является единственной организацией, которая занимается вопросами ассистированного лечения. С работой центра можно ознакомиться в интернете по адресу www.treatmentadvocacycenter.org.