Текст книги "Общая и прикладная этнопсихология"

Шизофрения наблюдается во всех регионах мира. Что же касается ее распространенности среди членов разных этнических групп, то существует два основных взгляда на эту проблему. Одни ученые считают, что частота, с которой данная болезнь возникает у различных народов мира, неодинакова: например, на западном побережье Ирландии, северо-западном побережье Югославии и в северной части Швеции частота ее распространенности выше, чем в любых иных регионах земного шара. Другие исследователи, связывают эти отличия не с частотой распространения, а с разными подходами к трактовке самого понятия «шизофрения» или с различной степенью выявления заболевания у населения.

Транскультуральные отличия касаются многих аспектов данной болезни, прежде всего, начальной стадии: в развитых странах мира продолжительность инициальных приступов шизофрении почти вдвое больше, чем в тех, которые развиваются (10,7 месяцев – 6,3 месяца). В развитых странах острое возникновение психотической симптоматики наблюдается только в 7 % случаев, тогда как в развивающихся странах почти вчетверо чаще – в 27 % случаев.

Что касается формообразования, то в работах многих ученых было показано, что кататоническая, гебефренная, простая и параноидная формы шизофрении встречаются во всех культурах, но с разной частотой. Так, кататонические проявления наблюдаются все реже в Европе и Японии, но они очень распространены в Индии и на Суматре. В Африке, Азии и Южной Америке сравнительно редки бредовые психозы.

При сравнительных исследованиях протекания шизофрении в бывших республиках Советского Союза было установлено, что в Средней Азии и Центральных районах страны параноидная форма шизофрении распространена меньше, но чаще наблюдается рекуррентная форма. Удельный вес злокачественной шизофрении меньший в крайних северо-восточных регионах, где в то же время наблюдается больше приступообразных форм, чем в Центре или на Европейском Севере СССР.

Отличия культуры в определенной степени оказывают влияние и в пределах одного региона: так, среди коренных народностей Крайнего Севера и Востока почти не наблюдается вялая шизофрения непрерывного течения, но больше, чем у мигрантов, распространена рекуррентная форма.

Установив идентичность во всех культурах основных клинических форм шизофрении, Н. Жариков выдвинул гипотезу относительно их обусловленности преимущественно или исключительно биологическими факторами [3]. С другой стороны, разницу в частоте, с которой они наблюдаются, предлагается считать социально обусловленной, следовательно, можно поставить вопрос о возможной зависимости формообразования от особенностей воспитания, которые существуют в конкретной культуре, свойственного ей мировоззрения, традиционных форм реагирования и т. п. Например, аутистические формы реагирования у больных шизофренией чаще наблюдаются в Индии и Японии, экспансивные и агрессивные реакции – на Филиппинах и т. д. В культурах, где поощряются максимально сдержанные формы поведения и отсутствие эмоциональных проявлений (Япония), много депрессивных явлений. В обществах с высокой терпимостью к индивидуальным особенностям поведения или там, где нет высоких требований относительно уровня социальной включенности, нередко вялая шизофрения вообще не рассматривается как болезнь.

Специфика синдромообразования при шизофрении выразительно прослеживается в таких странах, как Италия, где самая высокая частота тревожно-депрессивных синдромов; во Франции и Японии, где преобладают параноидные и галлюцинаторные синдромы, и в некоторых других.

Транскультуральные отличия наблюдаются и на последней стадии болезни. Например, давно отмечалось, что у жителей Северной Африки, несмотря на преобладание острой и достаточно тяжелой симптоматики, у больных наблюдается достаточно неплохой выход из шизофрении. Аналогичная тенденция проявляется и в таких данных: счастливый конец заболевания в развитых странах установлен на уровне 6 % случаев, а в развивающихся странах почти вчетверо чаще – в 28 % случаев.

Исследованиями депрессивных расстройств по стандартизованной оценке, проведенными под эгидой ВОЗ в 1983 г., установлено, что депрессивные нарушения в разных странах (Швейцария, Канада, Япония, Иран) имеют очень похожую симптоматику, но это не исключает наличия «специфично культуральных», «атипичных» признаков депрессии. Ученые неоднократно отмечали, что классическая эндогенная депрессия встречается только среди населения Европы и Северной Америки. Ученые также едины в том, что типичная эндогенная депрессия редко встречается в Африке, Южной Америке и Индонезии. В этих регионах наблюдаются некоторые особенности депрессии: преобладание ипохондрического симптомокомплекса в Нигерии, Индонезии, Кении; депрессии с элементами спутанности среди индонезийцев; яркая депрессивная симптоматика с более выразительными соматическими и сексуальными расстройствами в Колумбии и т. п.

Многие авторы, оценивая результаты изучения эндогенной депрессии в разных культурах, отмечают, что клинические описания, сделанные в разных странах, трудно сопоставлять, поскольку между отдельными словами, которые описывают определенное эмоциональное или психическое состояние, в разных языках нет полного семантического соответствия. Так, Д. Шийлер (1974) замечал, что существуют языки, которые не дают возможности в принципе описывать аффект, а С. Адомакох (1975) уточнял, что в некоторых африканских странах в местных языках вообще нет слова «депрессия», но это не означает, что в них нет больных МДП.

Е. Крепелин, работая в Юго-Восточной Азии, был первым, кто обратил внимание на невыразительность депрессивной симптоматики, отсутствие чувства вины и суицидов среди пациентов этого региона.

По наблюдениям О. Соколовой (1984), депрессия у представителей коренного населения Чукотки характеризуется мутизмом, четкой моторной заторможенностью, периодами страха, что отличает ее от депрессивных расстройств прибывшего в регион из других мест населения. Подобная картина наблюдается и среди туземцев Нигерии (А. Бинитье, 1989).

Много работ посвящено сравнению особенностей симптоматики депрессий у больных европейской и азиатской культур. В них отмечается, что у представителей азиатской культуры (например, у жителей Индии), наблюдается соматизация депрессивных жалоб. Так, М. Гарней констатировал наличие соматических жалоб только у 13 % депрессивных больных, тогда как в западной Индии У. Багадиа установил наличие таких жалоб у 73 % больных маниакально-депрессивным психозом. Комментируя эти наблюдения, одни авторы высказывали мысль, что соматизация эмоциональных переживаний – это нормальный, национально обусловленный способ преодоления эмоционального стресса; другие, наоборот, считали, что соматизация свидетельствует об углублении депрессивных переживаний у больных азиатских культур.

Выходцы из Азии чаще обращаются к терапевтам и стараются употреблять меньше психотропных препаратов, отдавая предпочтение непсихотропным (Дж. Мюррей, П. Уильямс, 1986). Но акцент на соматических жалобах может иметь и совершенно иные причины. Так, С. Бревин (1980) сделал сравнительный анализ характера консультаций выходцев из стран Азии и коренных англичан на приеме у врача. Ученый заметил, что первые менее охотно касаются в беседах своих эмоциональных проблем. По мысли автора, эта разница обусловлена существованием в Азии определенного «культурного табу» на допущение к своим личным проблемам.

Характерные для эндогенной депрессии идеи вины и другие депрессивные идеи, их фабула и частота зависят не только от тяжести болезни, но и от ряда других факторов. Такие мысли получили наглядное подтверждение после изучения идей вины при депрессии в разных странах: в Индонезии они почти не наблюдаются; редки они и в Египте, а в Англии наблюдаются в несколько раз чаще, чем в Нигерии. Некоторые отмечали редкость ощущения вины у больных МДП в Африке. Размышляя над этим, Т. Асуни предположил, что депрессивный больной в Африке имеет тенденцию «проецировать» чувство вины на других, тогда как европейцы относят подобное чувство к себе. Одно из возможных объяснений большей распространенности таких идей в европейских странах состоит в том, что европейская культура развивалась под сильным влиянием христианства с его концепцией первородного греха и искупления, неминуемого наказания за грехи и невозможностью спрятать их от Бога, который все видит. Именно поэтому страшная тоска, характерная для МДП, воспринимается больным как наказание и порождает чувство вины (Ю. Нуллер, 1980).

По данным П. Сейнсбари, 77 % погибших в результате суицида психически больных страдали эндогенной депрессией, из них 64 % – чистой формой, остальные – усложненной алкоголизмом или другими болезнями. Но эти показатели нельзя воспринимать как универсальные для любой культуры. Известно, что суицидальные попытки чрезвычайно редки или даже вообще отсутствуют у туземцев Индонезии, Нигерии, Египта, Иордании. Т. Асуни обратил внимание на редкость самоубийств в Африке, а И. Морозов (1988) установил, что самый низкий показатель самоубийств наблюдается в скандинавских странах (в частности, в Норвегии), что, предположительно, связано с лучшими, чем в иных странах региона, семейными связями.

В различные эпохи и для разных цивилизаций границы допустимости самоубийств сильно варьировались. Если для римского патриция оно было естественным выходом из тяжелой ситуации (чья-то немилость или крах карьеры), то в христианской Европе это считалось ужасным преступлением и смертным грехом. Именно поэтому при анализе суицидальных попыток и оценке вероятности самоубийства у конкретного больного нужно учитывать не только характер и тяжесть заболевания, но личностные и социально-культурные факторы, которые облегчают или, наоборот, противодействуют принятию решения о самоубийстве. Несколько лет тому назад наблюдалась четкая зависимость количества суицидов от мировоззрения: у католиков и евреев – реже, несколько чаще – у протестантов, еще чаще – у неверующих (А. Роу, 1986). В то же самое время во многих культурах, на которые оказывали влияние брахманизм и буддизм, суициды приемлемы. В частности, ученые отмечают высокий уровень самоубийств в Гонконге среди китайцев.

Одно из немногих транскультуральных исследований, где одну из нескольких групп составляли психически больные Украины, было проведено Рабиаа Гийасом (1992). Он изучал особенности эндогенной депрессии, ее синдромологии, клинической типологии и динамики. Было исследовано две группы больных маниакально-депрессивным психозом: первая группа – 40 человек – в Украине; вторая – 30 человек – в Сирии. Возраст больных был приблизительно одинаковым и колебался в границах 24–62 года.

Некоторые транскультуральные особенности проявились уже в типе течения заболевания: в Украине преобладал биполярный аффективный психоз (у 28 больных из 40); у сирийских больных – моно-полярный депрессивный психоз. Проведенный ученым анализ клинико-психопатологической структуры болезни также выявил существенные различия: своеобразность таких признаков, как депрессивный аффект; чувство вины; наличие суицидальных мыслей и попыток; соматические жалобы и расстройства; ипохондрические проявления; обсессивные расстройства и нарушение критики. Рассмотрим их специфику подробнее.

В ходе наблюдений выявилось, что выразительным и глубоким был депрессивный аффект у больных Украины. Почти у всех наблюдалось хорошо дифференцируемое чувство угнетенности, тоски, тревоги, пессимистическая окраска мыслей. Одновременно у больных из Сирии, как правило, такой симптоматики не наблюдалось: не было тоски или тревоги. Изменения в своем состоянии они никогда не связывали с плохим настроением, хотя объективные признаки депрессии четко проявлялись в моторике, мимике, их поведении, ослаблении эмоционального контакта, утрате способности веселиться, отсутствии тяги к деятельности, фиксации на определенных пессимистических суждениях.

В клинической картине сирийских больных на первый план выдвигались соматовегетативные жалобы и расстройства: ощущение недомогания, слабость, разбитость, апатия, сердцебиение, диспепсические расстройства, утрата аппетита, многочисленные сенестопатии, ощущение холода или жара и т. п. Такое разнообразие соматических жалоб часто приводило к ошибкам: прежде, чем попасть к психиатру, больные могли длительное время безрезультатно лечиться по поводу разнообразных соматических и неврологических заболеваний. Таким образом, депрессия у сирийских больных имела преимущественно соматизированный характер, соответственно в ее диагностике существенное значение приобретали такие симптомы, как суточные колебания самочувствия, снижение витального тонуса с утра, повторяемость приступов, особенно осенью и весной, положительная реакция на антидепрессанты.

У многих больных сирийской группы, в отличие от украинской, болезненное состояние сопровождалось значительными ипохондрическими и обсессивными явлениями. Сирийцы считали себя психически нормальными, но имеющими тяжелые соматические болезни (рак, туберкулез, инфаркт). Нередко их тревожная обеспокоенность и сомнения в отношении соматики имели навязчивый характер и проявлялись в виде фобий. Как правило, обсессии были образными, хотя могли возникать и абстрактные варианты: навязчивый счет, навязчивые богохульные мысли и т. п.

Характерные для эндогенной депрессии чувства вины, идеи самообвинения, самоунижения также существенно отличались у больных обеих групп. Для украинских больных МДП типичным становилось чувство вины перед родными, близкими, всеми, кому они «усложняют жизнь» своей беспомощностью, идеи самообвинения, которые относились к их собственному плохому характеру, «недостаточному сочувствию» и т. п. У сирийских больных таких идей вины и самообвинения не было, но наблюдались многочисленные идеи греховности. Больные считали, что они «наказаны Аллахом» за свои предыдущие грехи, они также выражали убежденность в неотвратимости такого наказания и неизбежности искупления греха своими страданиями во время болезни.

Существенными оказались и транскультуральные различия суицидального поведения. В психопатологической картине депрессии большинства украинских больных на разных этапах ее протекания имели место суицидальные мысли, у 13 больных – суицидальные намерения, у 10 – попытки самоубийства. Обращает на себя внимание тот факт, что больные, у которых наблюдались суицидальные мысли или попытки, при установлении доверительного контакта с врачом достаточно откровенно о них рассказывали. При этом они мотивировали их переживанием чувства вины, безнадежности, тоски, уверенностью в невозможности вылечиться от этой нестерпимо тяжелой болезни и т. п.

У сирийских больных суицидальных попыток вообще не наблюдалось. Если же у больных и появлялись суицидальные мысли, то они их тщательно скрывали, поскольку были уверены, что «стыд и позор думать о самоубийстве». При ретроспективном описании своего состояния после выхода из болезни больные рассказывали, что ощущали свою ненужность и безнадежность, но ни один из них не планировал суицид, мотивируя тем, что самоубийство осуждается Кораном.

Отсутствие суицидальных мыслей и попыток у больных эндогенной депрессией соматизированного типа, которых всегда считали группой риска относительно совершения суицида, можно объяснить влиянием культурных факторов – стойкими традиционными моральными запретами, которые существуют в обществах, где исповедуют ислам: негативное отношение общества и религии к самоубийству является своеобразным барьером для больных эндогенной депрессией.

В научной литературе в последнее время принято описывать разнообразие народных лечебных и профилактических способов, широко используя эпитеты типа «магические», «иррациональные» и т. п. Действительно, большинство способов, к которым прибегали наши предки (а в некоторых случаях прибегают и сейчас), чтобы не допустить возникновения болезни или быстрее избавиться от нее, вызывают, по меньшей мере, удивление с точки зрения медицины сегодняшнего дня. Однако данная система способов перестает восприниматься иррациональной, если посмотреть на нее глазами наших предшественников.

Действительно, в отличие от сегодняшних взглядов на этиологию и патогенез, в представлениях членов традиционных обществ, как уже отмечалось ранее, причины болезней, как правило, персонифицированы: они представляются в образе человека (как, например, образ холеры на Украине), животного или каких-либо иных видимых или невидимых существ. Если придерживаться подобных взглядов, то совершенно понятной и логичной предстает система профилактических и лечебных способов, известная нам по этнографической литературе. Действительно, если какие-то существа вызывают те или иные болезни, то, очевидно, что и вести себя с ними надо соответственно. Это означает, что наиболее разумными будут восприниматься способы, которые должны препятствовать приближению таких существ к человеку, тем более – попаданию их в организм. Наши предки защищались от врагов или диких зверей, сооружая заборы или другие разнообразные преграды на подступах к своим домам, аналогично они пытались защититься и от возбудителей болезней. Правда, со временем эти простейшие защитно-профилактические действия трансформировались, обретая вначале символические обрядовые формы, позже – вербальные, а на конечном этапе – чисто мысленные образы-представления.

Кроме описанного лечебно-профилактического способа – создания разнообразных физических преград для приближения болезни-существа к человеку, применялись и иные защитные способы, например, создание условий, при которых возбудителям болезней будет трудно, неприятно или невозможно находиться в организме человека. Эти условия могут быть разными: создание неприемлемого для них температурного режима – низкой (купание в проруби, растирание снегом и т. п.), или наоборот, заведомо высокой (прыжки через костер, парение в бане и т. п.) температуры; распространение сильного неприятного запаха (развешивание лука в доме, подкладывание чеснока в колыбель и т. п.); лишение питания (диета, пост), кислорода (окуривание) и другие подобные процедуры, которые после принятия христианства могли видоизменяться или трактоваться иначе. Некоторые из них, независимо от их первичной основы, содержали в себе рациональное зерно, поэтому они используются и сегодня, иные – лишенные здравого смысла в контексте современных представлений о болезни – воспринимаются как нечто иррациональное.

Перечисленные выше процедуры применялись издавна не только с профилактической, но и с лечебной целью. В последнем случае они могли дополняться или видоизменяться. Логика при этом была приблизительно такой: если болезнь-существо уже проникла в организм, ее надо изгнать оттуда, создав для ее пребывания там невыносимые условия. Кроме уже описанных способов использовались и принципиально иные. Так, разные народы пытались непосредственно физически вмешаться в жизнь болезни (в их представлении, конечно): в частности, «возбудителей болезни» били и пороли, чтобы они покинули человеческий организм. Например, в Верховинском районе на Гуцульщине психически больных били осиновыми прутьями часто до потери сознания. Аналогичный метод известен и в России: тяжелых больных с высокой температурой и бредом били вереском по ногам; лунатиков выводили утром во двор до восхода солнца и стегали вениками и т. п. Вполне вероятно, что излюбленное и сегодня стеганье себя в бане березовым или дубовым веником – это все тот же пережиток общего верования в возможность таким образом выгнать «хворь» – персонифицированную болезнь из организма.

Аналогичную цель ставили и тогда, когда использовали такой метод «лечения» как «загрызанье». Он состоял в том, что больное место кусали зубами. Конечно, никто тогда не думал о том, что в этом процессе может заключаться действительно рациональное зерно, которое было, понятно, не в попытке напугать возбудителей болезни или нечистого, а в том, что проводился своеобразный массаж, который расширял сосуды, улучшал кровообращение и тем самым мог способствовать излечению от определенных болезней. Аналогичное значение имели и такие методы, как «выдавливание», «высасывание» или «слизывание». «Высасывание» практиковалось в народной педиатрии для лечения сглаза, на Бойковщине мать «слизывала» у своего ребенка испуг и т. п.

Более поздним, вторичным по сравнению с описанными методами, очевидно, было их имитирование. Целью его становилось запугивание болезни, которая притаилась в организме. В этом случае реального физического воздействия не производили (или оно осуществлялось только в символической форме), но в словах, которые его сопровождали, содержался намек на то, что будет, если Болезнь не опомнится и не уберется восвояси. Так, у русских и белорусов существовал специфический обряд лечения радикулита – «рубанье утына» («утын» – народное название этого недуга). Больного укладывали на пороге и слегка ударяли или делали вид, что бьют топором по спине. Кто-либо с улицы спрашивал: «Что рубишь?» Отвечали: «Утын». С улицы советовали: «Руби сильнее, чтобы больше не было». Считалось, что в результате данной процедуры болезнь испугается и оставит больного в покое.

Аналогично, в Закарпатье имитировали «загрызанье»: приближали губы к больному месту и делали движение, похожее на укус, приговаривая: «Ам, съем тебя, днесь тя вижу, а завтра да не послежу от днешнего днека до твоего века». Процедуру повторяли 3–9 раз. Кроме вербальных, использовались и более «простые» способы запугивания болезни: возле уха больного неожиданно раздавался выстрел, его ненароком обливали холодной водой и т. п.

Когда люди пытаются избежать с кем-либо встречи или выпроводить нежеланного гостя, они могут не только не пустить в дом, запугать или создать в доме такие условия, что у незваного гостя сама по себе пропадет охота приходить, но и действовать более тонкими методами. Например, можно нежеланного гостя перехитрить, обмануть, аналог чего явно прослеживается и в случае с персонифицированной болезнью. Так, на восточнославянской территории зафиксирован такой «профилактический» прием, как попытка обмануть болезнь, спрятавшись от нее. Плотно закрывали ставни, закрывали на замок двери и вешали на них табличку с надписью: «Нет никого дома» или именную – «Нет дома рабы божьей Натальи». Прячась от малярии, шли в нетопленую баню, ложились на полку и притворялись мертвыми. Верили, что, если обман удастся, болезнь уйдет, и все будут здоровы.

Кроме того, Болезнь можно было просто попытаться уговорить или попросить ее, чтоб она не приходила (профилактика) или, если она уже присутствовала, то чтобы ушла (лечение). Оба варианта хорошо известны в народной медицине. Так, обряд сжигания «бишихи» сопровождался словами-уговорами: «Бишиха-матушка, бишиха – цветочек мой, я тебя прошу, я тебя молю, тут тебе не панствовать». «О переполох, ясный панычу…» – обращались, заговаривая испуг в Винницкой области и т. д.

Болезнь можно также было не только просить-умолять, но и попытаться договориться с ней на каких-то взаимовыгодных условиях, что-то предложив ей, чтобы она не причиняла страданий. Так, во время лечения малярии практиковали такой способ: с 12 разных деревьев брали кору, смешивали ее с мукой и пекли 12 пирожков (вспомним, что взгляд на малярию как на мифический персонаж был очень живуч в народе и в старорусской иконописи до конца XVII века распространенным сюжетом было изображение 12 сестер-лихорадок). Пирожки разбрасывали на перекрестках дорог, приговаривая: «Двенадцать сестер, берите все по пирожку, но не ходите к больному».

Можно попробовать договориться не только непосредственно с возбудителем болезни, но и с другими силами, у которых, опять-таки, на каких-то взаимовыгодных началах, попросить защиты или спасения от болезни. Так, следы древних поклонений силам природы дошли до начала XX века в виде зафиксированного у русских обычая – относить оброк лесовику с просьбой уберечь от «огневиц» (один из видов малярии).

С Болезнью пытались договориться по-доброму, предложив ей достойную замену. Варианты замены могли быть разными: враги семьи (так, во Владимирской губернии больного укладывали на сено, которое потом подбрасывали во двор того, кому хотели передать Болезнь), животные (больного ребенка купали вместе с кошкой или собакой, уговаривая Болезнь перейти на них; иногда ограничивались тем, что воду, в которой купали больного ребенка, выливали на животное), представители иных классов и слоев населения (белорусский вариант):

«Идите вы, криксы, купатиса, на очеретинки чеплятиса – там будут панские дети купатиса на них будут усе криксы чеплятиса, а этому дитяти треба спати, гуляти, телу прибувати».

Заместителем могло быть и нереальное существо. Так, в казахской народной медицине применялся метод лечения «коширу»: на постель больного клали какие-либо вещи так, чтобы они внешне напоминали человеческую фигуру, накрывали их одеждой больного и верили в то, что болезнь может перейти с человека на этот объект.

Близким, по сути, к описанному способу были попытки не допустить заболевания, или даже вылечить от него, отвлекая внимание Болезни и переводя его на что-либо иное. Отличие состояло только в том, что внимание возбудителя заболевания переводили не на другой объект-заместитель, который должен заболеть вместо больного, а на какие-либо интересные предметы, которыми Болезнь может «увлечься» и «забыть» о больном. Так, для лечения «полуночницы» в колыбель к младенцу клали игрушку: девочке – прялку, мальчику – лук, приговаривая: «Вот тебе, полуночница-щебетунья, дело и работа, а ребенка не шевели ни во дни, ни с ночи, ни в какие часы».