Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

Бурситы развиваются медленно (5-15 лет) при длительной травматизации сустава. Локтевой бурсит часто наблюдается у чеканщиков, граверов, сапожников; препателлярный – у шахтеров, плиточников, паркетчиков. Бурситы характеризуются флюктуирующей болезненной припухлостью в области сустава: в суставной сумке накапливается выпот. Движения в суставе не ограничены, но болезненны.

Эпикондилит плеча (чаще наружный) встречается в профессиях, труд которых требует длительной напряженной супинации и пронации предплечья (кузнецы, гладильщики, каменщики, штукатуры и др.). Характеризуется постепенно нарастающей болью в области наружного надмыщелка; во время работы боль усиливается, распространяясь по всей руке. Постепенно нарастает слабость в руке. Характерны боль при давлении на надмыщелок и симптом Томсена (резкая боль в области надмыщелка при напряженной экстензии кисти). На рентгенограмме выявляются краевая резорбция или параоссальные уплотнения в области надмыщелка.

Деформирующий остеоартроз суставов кисти часто встречается при травматизации кисти (сапожники, плотники, сколотчики ящиков). Крупные суставы чаще поражаются у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу (шахтеры, кузнецы, волочильщики, каменщики). Клиническая картина близка к остеоартрозам непрофессионального характера.

Периартроз плечевого сустава – дегенеративно-дистрофические изменения (с элементами реактивного воспаления) мягких околосуставных тканей плеча. Встречается при постоянной травматизации периартикулярных тканей вследствие резких движений в плечевом суставе (маляры, штукатуры, волочильщики и др.). Клиническая картина идентична периартрозу плечевого сустава непрофессиональной этиологии.

Остеохондроз позвоночника – полиэтиологическое заболевание, обусловленное дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночных дисков и других тканей позвоночника. Чаще встречается остеохондроз поясничного отдела у представителей профессий, связанных с тяжелым физическим трудом (горнорабочие, металлурги, обрубщики, лесорубы, трактористы, экскаваторщики, бульдозеристы). При этом перенапряжение и микротравматизация позвоночника часто сочетаются с неудобной позой, охлаждением, вибрацией. Сочетание неблагоприятных факторов может быть причиной развития в сравнительно молодом возрасте осложненных форм остеохондроза (рецидивирующие люмбаго, дискогенные радикулиты).

Диагноз. Установление связи перечисленных заболеваний опорнодвигательного аппарата с профессией требует тщательного анализа производственных условий, исключения других причин. Существенное значение имеет связь начала обострений с перенапряжением определенных групп мышц, с выполнением определенных операций. Установление связи осложненных форм остеохондроза с профессией основывается на учете длительности работы (не менее 10 лет), связанной с большой нагрузкой на позвоночник в «вынужденной» позе, охлаждением, воздействием вибрации.

Лечение проводят по общепринятым схемам. Широко назначают физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты, блокады, массаж, ЛФК, акупунктуру. На время лечения рекомендуется перевод в облегченные условия труда.

Вопросы трудоспособности решаются с учетом степени выраженности заболевания, частоты рецидивов, эффекта от проводимого лечения, сохранности функции, возможности рационального трудоустройства.

Профессиональные дискинезии (координаторные неврозы) встречаются у лиц, профессия которых требует быстрых движений, точной координации, нервно-эмоционального напряжения (музыканты, телеграфисты, машинистки).

Патогенез: нарушение координированной рефлекторной деятельности двигательного анализатора.

Наиболее частые формы: писчий спазм, дискинезия руки музыканта; у лиц, играющих на духовых инструментах, возможна дискинезия губ. Характерно избирательное поражение функции рабочей руки: нарушается профессиональный навык (письмо, игра на музыкальном инструменте), но другие функции руки остаются сохраненными. Развивается дискинезия медленно, вначале беспокоит ощущение усталости в руке, слабость, дрожание или неловкость. Затем во время игры (письма) в отдельных пальцах появляется слабость (паретическая форма дискинезии) или судорожное сокращение (судорожная форма). Попытка «приспособиться», изменить положение руки (пальцев) лишь усугубляет дефект. Нередко дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении.

Диагноз ставят с учетом характерных расстройств координации движения, учитывают характер выполняемой работы. Дифференцировать следует от истерических парезов (или судороги) руки, дискинезии органического характера (при торсионной дистонии, дрожательном параличе, гепатолентикулярной дегенерации). Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, краниовертебральной опухоли.

Лечение проводят при условии временного (2 мес) перерыва в игре (письме) с одновременным лечением невротических расстройств. Показаны массаж, ЛФК, акупунктура; устранение триггерных зон, электросон, психотерапия, аутотренинг. Профессиональный прогноз неблагоприятный. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий (музыкантамисполнителям рекомендуют преподавательскую деятельность, при необходимости длительного письма – обучение машинописи).

Профилактика дискинезии предусматривает общегигиенические меры (соблюдение режима труда и отдыха), своевременное лечение невротических расстройств, оздоровительные мероприятия.

Профессиональные полиневропатии (вегетативные, вегетативно-сенсорные) – распространенная группа заболеваний, встречающихся при воздействии вибрации, интоксикациях свинцом, сероуглеродом, мышьяком, функциональном перетру жив ании рук (микротравматизация, давление), охлаждении – местном и общем (рыбаки, рыбообработчики, рабочие мясокомбинатов и холодильников, лесорубы, сплавщики леса).

Патогенез: поражение вегетативных и чувствительных (реже двигательных) волокон периферических нервов, реже корешков; нарушение микроциркуляции и биохимизма тканей вследствие хронического воздействия неблагоприятных производственных факторов.

Клиническая картина. Жалобы на тупые боли и парестезии в руках (при общем охлаждении – и в ногах), «зябкость» конечностей. Эти ощущения больше беспокоят в ночное время. Симптомы: отечность, цианоз и гипотермия пальцев или всей кисти, гипергидроз ладоней, пальцев. Трофические расстройства: сухость кожи, трещины на концевых фалангах, ломкость ногтей. Снижение болевой и температурной чувствительности в виде перчаток и носков. Резкое снижение температурной чувствительности характерно для холодовых полиневритов (холодовые полиневриты широко известны как нейроваскулиты, ангиотрофоневрозы). В выраженных случаях полиневропатий нарастают боли и слабость в конечностях, присоединяются гипотрофии (атрофии) мелких мышц, снижаются сила и функция конечности. Нарастает отечность кистей, формируется сгибательная контрактура пальцев. Присоединяются стойкие болевые, нередко корешковые синдромы. Нарастают чувствительные расстройства. Значительно снижается интенсивность пульсового кровенаполнения, затрудняется тканевый кровоток; выявляются аневризмы или запустение капилляров.

Диагноз должен опираться на подтвержденные данные о хроническом воздействии неблагоприятных производственных факторов. Заболевание следует дифференцировать от других форм полиневропатий (инфекционных, алкогольных, медикаментозных и др.).

Лечение проводят по общепринятым принципам и схемам. В целях улучшения гемодинамики и микроциркуляции назначают галидор, препараты никотиновой кислоты, трентал. Для улучшения трофики: витамины В₁, В₆, В₁₂, фосфаден, АТФ, инъекции гумизоля, электрофорез новокаина, камерные гальванические ванны, радоновые или сероводородные ванны, массаж, ЛФК. Этиологическое лечение предусматривает прекращение или ослабление воздействия вредного фактора.

Вопросы трудоспособности решаются в зависимости от степени выраженности заболевания. Трудоспособность длительно остается сохранной. В начальном периоде рекомендуется временный перевод (1–2 мес) на работу без воздействия вредного фактора, амбулаторное лечение. В случае стойкого болевого синдрома, нарастания чувствительных и трофических расстройств рекомендуется стационарное лечение, последующее рациональное трудоустройство.

Профилактика. Помимо гигиенических мер (использование утепленных перчаток, обуви), имеют значение оздоровительные мероприятия (самомассаж, гимнастика, суховоздушные тепловые ванны для рук в период сменных перерывов), профилактические курсы лечения в заводских профилакториях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ – см. главу «Инфекционные болезни».

О профессиональных аллергических заболеваниях см. в главах «Ревматические болезни», «Болезни органов дыхания», «Кожные и венерические болезни» и др. О профессиональных онкологических заболеваниях – см. в главе «Опухолевые заболевания».

Глава 18. ОТРАВЛЕНИЯ

ОТРАВЛЕНИЕ – патологическое состояние с нарушением жизненно важных функций, вызванное действием на организм токсичных веществ. Различают отравления острые и хронические.

Хронические отравления обычно возникают в результате длительного воздействия токсичных веществ, в том числе медленно накапливающихся, поступающих в организм в дозе, недостаточной для развития острого отравления, но приводящей к формированию стойких патологических изменений в органах и тканях. Зачастую к моменту появления клинических признаков отравления причина, т. е. химический агент, в организме уже отсутствует. Такие больные требуют амбулаторного или стационарного лечения в медицинских учреждениях, специализирующихся на профессиональных заболеваниях.

Острые отравления развиваются в результате однократного, реже повторного воздействия токсичного вещества и характеризуются быстрым развитием клинической картины. Они требуют немедленной медицинской помощи, которая начинается на догоспитальном этапе и продолжается в реанимационном отделении или специализированном стационаре.

По причине развития выделяют отравления случайные и преднамеренные (в целях убийства, для приведения в беспомощное состояние, или суицидальные, в целях самоубийства); по условиям возникновения – производственные, бытовые (самолечение, алкогольная интоксикация и т. д.) и ятрогенные (в результате неадекватного лечения); по пути поступления ядов – ингаляционные (через дыхательные пути), пероральные (через рот с всасыванием в желудке или тонком кишечнике), перкутанные (через кожные покровы), через слизистые оболочки, инъекционные (после различного вида инъекций), а также при введении в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь, наружный слуховой проход и др.); по происхождению ядов – экзогенные (вводимые в организм извне) и эндогенные (накопление собственных токсинов). По степени тяжести выделяют легкие, средней тяжести, тяжелые и смертельные отравления. Кроме того, в течении острого отравления выделяют две фазы – токсикогенную (от момента появления первых клинических признаков отравления до окончательного выведения токсина из организма) и соматогенную (от момента появления поздних осложнений).

Симптомы и тяжесть острых отравлений зависят от вида, токсичности и дозы отравляющего вещества, в роли которого могут выступать промышленные яды, ядохимикаты, бытовые химикаты, принятые в токсических дозах лекарственные средства, недоброкачественные пищевые продукты, ядовитые растения и т. д.

Скорость всасывания различных ядов, определяющая быстроту нарастания их концентрации в организме при острых отравлениях, различна. Большинство лекарственных средств (например, аминазин, барбитураты) всасывается быстро, и их концентрация в крови достигает максимума через 30–60 мин. В то же время некоторые (особенно таблетированные) препараты могут долго задерживаться в желудке и (или) кишечнике в больших дозах, продолжая всасываться и поддерживая в крови высокую концентрацию токсического вещества.

Различают местное, рефлекторное и общее действие токсических веществ. Местные эффекты возникают при непосредственном соприкосновении яда с тканями организма. Вещества прижигающего действия (кислоты и щелочи) вызывают ожог на месте непосредственного воздействия (кожа, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, пищевода, желудка и т. д.). Возникающая на месте раздражения или ожога гиперемия с расширением сосудов и усилением кровообращения способствует усилению всасывания яда. Местное поражение слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника может быть причиной прободения стенки желудка или кишечника, приводить к сужению пищевода.

Рефлекторные эффекты (например, бронхоспазм при вдыхании газообразных ядов) возникают вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний слизистых оболочек, в качестве защитной реакции организма они могут оказывать благоприятное воздействие. Так, рвота, возникшая в результате раздражения токсическим веществом слизистой оболочки желудка, удаляет и вызывающее его токсическое вещество, гипотетически уменьшая тяжесть отравления.

Общее действие зависит от скорости всасывания и выделения, избирательного токсического действия, метаболизма, состояния реактивности организма. Общее действие токсического вещества и продуктов его превращения проявляется после того, как, всосавшись, они разносятся током крови по организму, неравномерно распределяясь в органах и тканях. При этом проявляется избирательная токсичность яда на определенные системы. Например, крепкие кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов и мышьяка вызывают гастроэнтерит, проявляя отчетливое избирательное гастроэнтеротоксическое действие; анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород, обладая выраженным гематотоксическим действием, приводят к гемолизу и метгемоглобинемии. Однако наиболее уязвимой для большинства ядовитых веществ является нервная система.

Химическое превращение большинства поступающих в организм веществ приводит либо к образованию более токсичных соединений (например, малотоксичный кодеин превращается в токсичный морфин), либо, наоборот, к уменьшению его токсичности и обезвреживанию вещества (например, при отравлении барбитуратами, фенотиазинами, салицилатами). Воздействие ядов нарушает нормальный обмен веществ в организме, «вмешиваясь» тем или иным образом в биохимические процессы. Известно, что часть токсических веществ по своему химическому строению или химическому поведению напоминают свойственные организму вещества. Это дает возможность некоторым ядам замещать специфичные для организма вещества в биохимических реакциях. Так, например, окись углерода замещает кислород в молекуле гемоглобина, образуя карбоксигемоглобин.

Параллельно с всасыванием и распределением яда в организме начинается процесс его выделения, скорость которого также различна. Одни вещества (например, снотворные средства короткого действия) выводятся очень быстро, другие (например, радиоактивные металлы) могут длительно задерживаться в организме. Выделение токсических веществ осуществляется как в неизмененном виде, так и в виде продуктов их превращения через почки, легкие, желудочно-кишечный тракт, молочные, сальные, потовые железы, слизистые оболочки, кожу. Заболевания органов выделения или снижение их функции вызывают длительную задержку и накопление в организме значительных количеств отравляющих веществ.

В характере отравления большую роль играет состояние реактивности организма. Особенности индивидуальной чувствительности организма могут быть причиной возникновения картины отравления при приеме терапевтических доз лекарственных веществ (например, в случае использования атропина в виде глазных капель). Известно также, что у ослабленных лиц, после перенесенного тяжелого заболевания отравление протекает особенно тяжело. На некоторые яды женский организм (в отличие от мужского) или организм ребенка (в отличие от взрослого) реагируют по-разному. Наиболее чувствительным к ядовитым веществам является детский организм в связи с незрелостью органов и систем (в частности, центральной нервной системы) и иных анатомо-физиологических особенностей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм определенных токсичных веществ по принципу их «избирательной токсичности». Так, при выраженных нарушениях сознания (оглушение, кома, психомоторное возбуждение) можно заподозрить острое отравление психотропными веществами (алкоголь, наркотики, нейролептики, транквилизаторы и др.).

При сборе анамнеза на месте происшествия необходимо установить ряд факторов, важных не только для постановки диагноза, но и для дальнейшего лечения, и позаботиться о том, чтобы они стали доступными не только врачам, оказывающим скорую медицинскую помощь и специалистам стационара, но и при необходимости судебно-медицинским экспертам.

Устанавливая причины отравления, необходимо выяснить у больного, его родственников, знакомых или присутствующих лиц:

– вид или название токсичного вещества, принятого пострадавшим (позволяет поставить диагноз и определить возможные тяжесть течения отравления, характер осложнений, прогноз заболевания, тактику лечения, необходимость госпитализации больного и т. д.);

– время приема токсического вещества (длительность нахождения яда в организме позволяет с определенной вероятностью предположить, в какой фазе отравления (токсикогенной или соматогенной) находится больной, что помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий и определить прогноз);

– дозу принятого токсичного вещества (определяет возможность развития и тяжесть течения отравления);

– пути поступления токсичного вещества в организм (необходимо для выбора метода выведения яда);

– обстоятельства, сопутствующие развитию отравления (случайное или преднамеренное; при подозрении на отравление в целях самоубийства больной нуждается в консультации психиатра).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (мочи, крови, слюны, смывов с кожи и слизистых, желудочного содержимого и др.); необходимо также указать время взятия биосред и данные пострадавшего. Диагностику острых отравлений психоактивными (наркотическими) веществами значительно облегчает проведение иммунохроматографических экспресс-тестов. Также следует собрать вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки). Эти действия важны не только с медицинской, но и с юридической точки зрения и должны быть документированы.

В условиях стационара диагностика острых отравлений основывается на анамнестических данных, особенностях клинической картины, результатах инструментальных методов обследования больного (эндоскопия, электрокардиография, электроэнцефалография и др.). Для точной идентификации отравляющего агента используют методы лабораторного химико-токсикологического анализа.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Неотложная помощь при острых отравлениях подразумевает проведение лечебных мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступление яда в организм и ускорение его выведения методами активной детоксикации; патогенетическое лечение – использование специфических антидотов (нейтрализующих, уменьшающих токсичность ядовитого вещества или изменяющих его метаболизм в организме); симптоматическую терапию (поддержание и защиту функций органов и систем организма, подвергшихся преимущественному поражению); транспортировку больного в стационар.

Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме), что достигается вызыванием рвоты («ресторанный метод»), зондовым промыванием желудка, введением сорбентов (например, активированного угля) внутрь, при необходимости повторно, усилением элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза.

Первичная неотложная помощь зависит от пути поступления токсического вещества. При попадании яда внутрь обязательно экстренное промывание желудка через зонд. Оно наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому, если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т. д.).

Если больной в сознании, при отсутствии гастрального зонда промывание желудка иногда осуществляют, вызывая искусственную рвоту. Предварительно больному дают выпить 4–5 стаканов воды, а затем надавливают шпателем на корень языка или раздражают заднюю стенку глотки. В некоторых случаях применяют лекарственные средства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина, эметина и др.). Намеренное вызывание рвоты и применение рвотных средств категорически противопоказано детям в возрасте до 5 лет, больным в сопорозном или бессознательном состоянии (при отсутствии кашлевого и гортанного рефлексов велика опасность аспирации рвотных масс в дыхательные пути), а также при отравлении прижигающими ядами (если вещество вновь пройдет по пищеводу, организму будет нанесен дополнительный вред).

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких при отравлениях прижигающими веществами (например, крепкими кислотами, щелочами или если больной находится без сознания) промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувающейся манжеткой. Промывание желудка лучше производить в положении больного лежа на левом боку, с опущенной головой, через толстый желудочный зонд, на конце которого укреплена воронка. До начала процедуры больному тампоном удаляют слизь и рвотные массы из полости рта, снимают зубные протезы, освобождают от тесной одежды. Зонд смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом и вводят внутрь по задней стенке глотки. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают в нее 300–500 мл воды комнатной температуры (18 °C). Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25–30 см выше головы больного, и, когда уровень жидкости достигнет горлышка воронки, последнюю опускают на 25–30 см ниже уровня лица больного и опрокидывают. Если после опускания воронки жидкость не вытекает обратно, следует изменить положение зонда в желудке или промыть зонд водой с помощью шприца Жане. Первую порцию промывных вод собирают для исследования на содержание яда, после чего процедуру проводят повторно до получения чистых промывных вод. Наличие в промывных водах крови не является показанием для завершения процедуры. Взрослому больному для тщательного промывания желудка обычно требуется не менее 12–15 л воды. В воду обычно добавляют поваренную соль (2 ст. л. на 1–2 л), вызывающую спазм пилорической части желудка, таким образом создается препятствие для поступления яда в тонкий кишечник, где происходит основное всасывание ядовитых веществ. Поваренную соль нельзя применять при отравлении прижигающими ядами (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов), поскольку в этом случае она оказывает дополнительное раздражающее действие.

Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами или фосфорорганическими соединениями), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это связано с тем, что при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистой желудка, а затем всасываются вновь. Наконец, находящиеся в складках слизистой оболочки желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

Окончив промывание, в качестве слабительного средства в целях ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30 %-ного раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) или 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Применение солевых слабительных при отравлении прижигающими ядами противопоказано.

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсичных веществ (в том числе алкалоидов – атропин, кокаин, стрихнин, опиаты и т. д., сердечных гликозидов) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 ст. л. на 250–400 мл воды) промывают желудок, его вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 ст. л. порошка или 50-100 мг активированного угля в виде таблеток растворяют в 5-10 мл воды). Токсичные вещества, обычно депонируемые тонким кишечником, удаляют при помощи «кишечного лаважа» – эндоскопического зондирования кишечника и промывания его специально приготавливаемым электролитным раствором. Возможна постановка очистительной клизмы.

При ингаляционных отравлениях газообразными ядами прежде всего необходимо вынести пострадавшего из пораженной атмосферы (медперсонал, работающий в пораженной зоне, должен иметь изолирующие средства защиты – противогаз), уложить его так, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, предварительно освободив от стесняющей одежды, согреть и начать ингаляцию кислорода.

Попадание токсичных веществ на открытые участки кожи или слизистые оболочки требует немедленного их удаления с помощью промывания пораженной поверхности прохладной проточной водой (не выше 18 °C) или антидотом. При попадании кислот на кожу применяют чистую воду с мылом или раствор соды, при ожогах щелочами – 2 %-ный раствор лимонной кислоты. При промывании глаз и носоглотки, кроме проточной воды, можно использовать 1 %-ный раствор новокаина.

Если токсические вещества были введены в полости организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

При п/к, в/к, в/м введении токсических доз лекарственных средств или укусах змей, на эту область накладывают пузыри со льдом на 6–8 ч. Для уменьшения всасывания яда непосредственно в место инъекций вводят 0,3 мл 0,1 %-ного раствора адреналина и 5 мл 0,5 %-ного раствора новокаина, выше места попадания токсинов проводят циркулярную новокаиновую блокаду конечности, обеспечивают иммобилизацию конечности на время сохранения отека. При большой концентрации введенных препаратов в течение первых 30 мин после инъекции можно сделать крестообразный разрез в месте инъекции и наложить повязку с гипертоническим раствором. Наложение жгута на конечность противопоказано.

Для удаления из организма всосавшегося яда в стационаре проводят мероприятия, направленные на усиление процессов очищения организма от токсических продуктов. Детоксикация организма может быть начата уже на догоспитальном этапе, основной ее метод – проведение форсированного диуреза с применением осмотических диуретиков (мочевины, маннитола) или салуретиков (лазикса), увеличивающих мочевыделение. Усиление выделительной функции почек способствует ускорению выведения с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда в 5-10 раз. Прямым показанием к форсированному диурезу являются отравления водорастворимыми веществами, выводящимися из организма преимущественно через почки. Форсированный диурез включает три последовательно сменяющих друг друга этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение мочегонных средств и заместительное введение растворов электролитов. Параллельно налаживают мониторирование почасового диуреза путем постановки мочевого катетера, определяют концентрацию токсического вещества в крови и моче, содержание электролитов в крови, гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови). Эти параметры контролируют как в процессе форсированного диуреза, так и после его окончания; при необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений.

Предварительная водная нагрузка в легких случаях обычно составляет 1,5–2 л воды внутрь в течение 1 ч; тяжелые отравления с развитием экзотоксического шока (уменьшения объема циркулирующей жидкости, обезвоживания) требуют в/в введения плазмозамещаюших растворов (полиглюкин, гемодез) и 5 %-ного раствора глюкозы, раствора Рингера в объеме не менее 1–1,5 л. Больным в бессознательном состоянии или с выраженными диспепсическими явлениями, частой рвотой количество вводимой жидкости увеличивают (под контролем диуреза) до 3–5 л.

Отсутствие спонтанного диуреза регулируют в/в введением фуросемида в дозе от 80 до 200 мг. Осмотические диуретики (30 %-ный раствор мочевины или 15 %-ный раствор маннитола) вводят в/в струйно в течение 10–15 мин, из расчета 1 г/кг.

Побочным эффектом фуросемида, особенно при повторном его введении, является значительная потеря калия и иных электролитов, требующая соответствующей коррекции. Заместительное введение растворов электролитов начинают сразу по окончании введения осмотического диуретика, продолжая водную нагрузку раствором электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы на 1 л раствора), со скоростью в/в введения, соответствующей скорости диуреза (не менее 800-1200 мл/ч).

При необходимости форсированный диурез повторяют каждые 4–5 ч, вплоть до полного удаления токсического вещества из кровеносного русла. Его проведение противопоказано при острой сердечной или сосудистой недостаточности (стойкий коллапс, недостаточность кровообращения II–III стадии), нарушении функции почек (анурия, олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина в крови более 5 мг%). Отмечено снижение эффективности этого метода у больных старше 50 лет.

Увеличению диуреза и усилению выделения яда (наряду с водной нагрузкой) способствует также ощелачивание крови, которое показано при отравлениях гемолитическими и другими ядами, вызывающими тяжелый метаболический ацидоз, а также при лечении острых отравлений препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию (барбитуратами, салицилатами и др.). Кроме того, изменение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Под контролем кислотно-основного состояния, в целях поддержания постоянной щелочной реакции мочи (рН более 8,0), в/в капельно дробно вводят 4 %-ный раствор гидрокарбоната натрия – 500-1500 мл в сутки. Щелочную реакцию мочи поддерживают в течение нескольких суток. Противопоказания к ощелачиванию крови те же, что и для водной нагрузки при форсированном диурезе. При отсутствии нарушения сознания и рвоты гидрокарбонат натрия можно давать внутрь по 4–5 г каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г каждые 2 ч; рекомендуют также обильное щелочное питье (до 3–5 л в сутки). Борьбу с ацидозом проводят очень осторожно в связи с опасностью развития алкалоза – более тяжелого и трудно корректируемого состояния.