Текст книги "Справочник практического врача. Книга 1"

Лечение шока, обезвоживания проводят так же, как при отравлениях крепкими кислотами. Показана срочная госпитализация в специализированное отделение, где по показаниям проводят заменное переливание крови. Прогноз зависит от тяжести возникающих осложнений.

ЯДОВИТЫЕ ГРИБЫ

Отравления могут вызывать собственно ядовитые грибы (бледная поганка, мухоморы, ложные опята, ложные дождевики); при неумелой или неправильной кулинарной обработке – условно съедобные грибы, выделяющие при разламывании млечный сок (дождевики, чернильный гриб, или навозник, сморчки, строчки и др.); съедобные грибы (так называемые мутанты, накопившие в мицелии ядовитые вещества – вредные продукты распада белков в старых плодовых телах, продукты жизнедеятельности прижившихся насекомых и червей).

Различные алкалоиды ядовитых грибов, среди которых наиболее опасны термостойкие, оказывают токсическое действие на различные органы и системы. Всегда страдает сердечно-сосудистая система, часто поражаются почки, реже желудочно-кишечный тракт, печень, центральная нервная система; иногда отмечается сочетание поражения органов. Избирательное токсическое действие грибов определяется содержащимися в них алкалоидами. Отравления обычно происходят случайно (пострадавшие уверены, что употребляли съедобные грибы) и часто носят «семейный» характер. Симптомы отравления развиваются через 30 мин – 24 ч; более благоприятным бывает прогноз при отравлениях, симптомы которых проявляются в первые часы. Детального рассмотрения требуют ядовитые грибы, употребление которых потенциально опасно для жизни.

Поганки (бледная, зеленоватая, весенняя, зловонная) – наиболее ядовитые из произрастающих на территории Российской Федерации грибов, содержат термостойкие алкалоиды аманитины и фаллоидины.

Симптомы, течение. Скрытый период отравления может достигать 10–20 ч. Первыми клиническими проявления могут стать сухость во рту и жажда, в дальнейшем возникают сильные коликообразные боли в животе, неукротимая рвота и понос. В наиболее тяжелых случаях понос принимает холероподобный характер (диарея до 20–30 раз в сутки, каловые массы имеют вид «рисового отвара», нередко с примесью крови). Температура тела субфебрильная. Быстро развивается обезвоживание, нарастают общая и мышечная слабость. Артериальное давление снижается, пульс – учащенный нитевидный, слабый, тоны сердца глухие. Возможны судорожные подергивания мышц. Печень увеличивается в размерах, нарушается ее функция, ко 2–3 дню отравления нарастает желтуха, в дальнейшем возможно развитие печеночной комы. Повреждение почек проявляется олигурией, затем анурией; возможно развитие гипохлоремической уремии. В тяжелых случаях возникают коматозное состояние и судороги. Больные погибают при явлениях острой печеночно-почечной недостаточности. Смертельные отравления могут возникнуть при приеме аманитина в дозе 0,1 мг/кг массы тела, при этом смертельной может оказаться даже небольшая частичка гриба. Особенно тяжелое течение отравлений отмечается у детей.

Мухоморы (красный, пантерный, порфирный) содержат алкалоиды мускарин, мускаридин и микоатропин.

Симптомы, течение. Скрытый период продолжается от 15 мин до 2–3 ч. Различают желудочно-кишечную и нервную формы отравления мухомором. При желудочно-кишечной форме возникают коликообразные боли в животе, обильное слюнотечение, профузные рвота и понос (часто с кровью). Зрение ухудшается, возникает ощущение сетки перед глазами, при осмотре зрачки сужены, иногда расширены (результат действия микоатропина), возможна анизокория. Возникающее вначале психомоторное возбуждение сменяется оглушением. Кожные покровы бледные, цианоз. Характерен обильный пот. Быстро развивается брадикардия, тоны сердца глухие. Живот при пальпации болезненный. Быстро наступает обезвоживание.

При нервной форме отравления на первый план выступают своеобразное «опьянение» с бредом и галлюцинациями, развивающееся на фоне нарастающего головокружения, сонливости. Характерны одышка, выраженная брадикардия, возможны – тризм, судороги. В ряде случаев отравления могут сочетать симптомы сразу двух форм.

Сморчки и строчки ядовиты в свежем виде. Отравление обычно происходит после употребления плохо отваренных грибов и бульона. Высокотоксичной является содержащаяся в этих грибах гельвеловая кислота. Кроме того, в строчках присутствует гирометрин, напоминающий по действию яд бледной поганки.

Симптомы, течение. Скрытый период продолжается 4-24 ч. Развивается клиническая картина тяжелого гастроэнтерита, с коликообразными, спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой желчью (иногда с примесью крови), поносом (стул темного, насыщенного цвета с примесью крови и слизи). Оба вида грибов очень быстро вызывают поражение печени и почек с развитием острой почечно-печеночной недостаточности. Моча окрашивается в красный цвет за счет нарастающего гемолиза и образования метгемоглобина. Развивается гемолитическая желтуха. Появляются судороги в икроножных мышцах, тонические судороги, одышка, цианоз, возможны галлюцинации. Развивается коллапс, нарастает сердечная слабость. Больной впадает в бессознательное состояние, возможна смерть.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза о приеме в пищу грибов (в том числе сушеных, поскольку сушка только несколько снижает количество содержащихся в грибах токсичных алкалоидов). При отравлении поганками лабораторно определяют сгущение крови, снижение протромбинового индекса, лейкоцитоз, выраженная гипонатриемия, гипохлоремия, гипербилирубинемия и повышение трансаминаз, гипогликемия. При исследовании мочи выявляют альбуминурию, редко – гемоглобинурию, на 4-5-й день появляется значительное количество уробилина и уробилиногена. Кроме того, в моче определяют лейцин и тирозин.

Дифференциальный диагноз проводят с банальной пищевой инфекцией, гастроэнтеритом, при появлении кровавого поноса – с дизентерией или холерой, в случае возникновения желтухи – с гепатитом, отравлениями гепатотоксическими ядами.

Лечение отравлений проводят по одним и тем же принципам, однако оно имеет свои особенности в зависимости от вида грибов и содержащихся в нем токсичных алкалоидов. Общие принципы лечения включают тщательное и обильное промывание желудка водой (10–12 л) через зонд со взвесью активированного угля (2 ст. л. на 1 л воды), введение (только до возникновения поноса) солевого слабительного внутрь (30–40 г магния или натрия сульфата растворенного в 150–200 мл воды или любые энтеросорбенты). Проводят очистительные или сифонные клизмы. Начинают форсированный диурез. Потерю жидкости возмещают обильным питьем раствора Рингера, в/в капельным введением растворов калия и натрия типа «Дисоль» или «Трисоль», 5 %-ного раствора глюкозы, 0,9 %-ного раствора хлорида натрия. При повторных рвоте и поносе вводят полиглюкин. Общее количество вводимой жидкости определяется степенью гиповолемии. При возбуждении или судорогах в/м вводят 2–4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама. При коматозном состоянии и параличе дыхательного центра проводят интубацию трахеи и ИВЛ.

При отравлениях поганками больного экстренно госпитализируют. В условиях стационара в 1-е сут после отравления проводят гемосорбцию (реже – гемодиализ, гемофильтрацию, перитонеальный диализ, лимфосорбцию, лимфодиализ). Коррегируют свертываемость крови (гепарин).

При отравлении мухоморами 1–2 мл 0,1 %-ного раствора атропина вводят в/в или п/к повторно до исчезновения симптомов отравления.

При отравлениях строчками или сморчками, помимо профилактики и лечения печеночно-почечной недостаточности, вводят (в/в капельно) 500-1000 мл 4%-ный раствор натрия бикарбоната.

Прогноз при отравлении поганками неблагоприятный, ухудшается с каждым часом от начала проявлений отравления; летальность составляет 50-100 %. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком считают снижение протромбинового индекса до 15 % и менее, сочетающееся с гемморрагическими проявлениями и гипогликемией. При отравлении другими грибами прогноз более благоприятный.

ЯДЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Появившаяся в последние годы возможность посещения различных стран, а также рост нелегального ввоза модных экзотических животных, змей, рыб и насекомых привели к учащению случаев острых отравлений, вызванных их ядами. Отравления могут развиваться при укусах (ужалениях) или соприкосновениях с ядовитыми животными при купании, рыбной ловле, подводном спорте и т. д., а также при употреблении некоторых из них в пищу.

ЗМЕИ

Ядовитым началом секретируемых змеями веществ являются высокоактивные ферменты и токсичные белки. При укусах они попадают в лимфо– и кровоток, нарушают нормальные биохимические процессы и жизненные функции организма. В ядах гадюк и щитомордников, обитающих на территории России, содержатся белки геморрагического, гемокоагулирующего и некротизирующего действия. Тяжесть интоксикации зависит от вида змеи, ее размера, степени агрессивности, дозы введенного при укусе яда, локализации укуса, исходного состояния здоровья пострадавшего (возраста, массы тела, наличие болезней) и т. д.

Симптомы, течение. На месте укуса остаются две точечные ранки, быстро нарастает боль, местные отек, гиперемия, гипертермия, появляются петехиальные и пятнистые высыпания. Быстро прогрессирует геморрагический отек мягких тканей пораженной конечности, в тяжелых случаях он захватывает всю конечность и распространяется на туловище. В дальнейшем на пораженной части тела могут возникнуть геморрагические пузыри, гангрена; эти явления особенно выражены, если больному накладывали жгут.

Общетоксическое действие проявляется головной болью, головокружением, повышением температуры тела, жаждой, тошнотой, рвотой, иногда развивается диарея. Беспокойство и возбуждение сменяются резкой слабостью. Уже через 20–40 мин после укуса могут возникнуть явления шока – бледность, слабый и частый пульс, снижение АД, обморок. Тяжесть состояния усугубляется нарастающей потерей плазмы и крови вследствие геморрагического пропитывания мягких тканей в зоне укуса, кровоизлияний в различные органы, носовых, желудочно-кишечных и почечных кровотечений, а в дальнейшем развивается постгеморрагическая анемия. Обычно симптомы интоксикации наиболее выражены к концу первых суток от момента укуса.

Лечение. Показана экстренная госпитализация (на носилках) в ближайшее лечебное учреждение. Пострадавшего укладывают, обеспечивают покой, дают обильное питье. В целях иммобилизации на укушенную конечность накладывают шину. К месту укуса прикладывают холод. Рану обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку, ослабляя ее по мере развития отека во избежание травмы мягких тканей. Наложение на пораженную конечность жгута значительно усугубляет местные и общие проявления отравления, приводит к необратимому повреждению тканей, развитию гангрены и повышает летальность. Противопоказаны разрезы, прижигания, отсасывание содержимого из раны, введение в область укуса перманганата калия и других сильных окислителей, обкалывания новокаином и адреналином и другие травмирующие процедуры, а также прием алкоголя.

В условиях медицинского учреждения вводят противозмеиную сыворотку, высокая вероятность развития тяжелых аллергических реакций обусловливает необходимость тщательного врачебного контроля. При укусах малоопасных змей (таких как гадюка обыкновенная, степная, щитомордников, обитающих на территории России), как правило, нет необходимости в применении противозмеиной сыворотки. При тяжелой форме отравления другими змеиными ядами важным лечебным фактором является раннее дробное введение специфической противозмеиной сыворотки в дозе 500-1000 ЕД (суммарная доза от 1000 до 3000 ЕД) в зависимости от тяжести состояния пострадавшего. Сыворотку вводят по Безредке (п/к, в межлопаточное пространство или в/м) с проведением биологической пробы, затем дробно или в/в капельно по 40 – 80 мл. При отравлениях средней тяжести сыворотку вводят в/м или п/к.

При развитии шока для устранения гиповолемии в/в капельно вводят кристаллоидные и коллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, 5 %-ный раствор глюкозы, реополиглюкин). Для устранения гипопротеинемии применяют 5-10 %-ный раствор альбумина или нативную свежезамороженную плазму (до 1000–2000 мл и более в первые сутки отравления). В случае острой анемии проводят трансфузии эритромассы, отмытых эритроцитов, свежецитратной крови. Возможно применение глюкокортикоидов (преднизолон 60–80 мг в/в). При необходимости проводят кислородотерапию, искусственное дыхание. Для предупреждения осложнений проводят антибиотикотерапию, вводят противостолбнячную сыворотку.

В тяжелых случаях больного госпитализируют в токсикологическое отделение или отделение интенсивной терапии. Прогноз, как правило, благоприятный, летальные исходы при укусах змей, обитающих на территории России, чаще являются следствием неправильного оказания первой помощи пострадавшим.

КАРАКУРТ

Укусы каракурта не вызывают сколько-нибудь выраженной местной реакции на яд, но сопровождаются значительной интоксикацией, особенно тяжело протекающей у детей и стариков.

Симптомы, течение. После укуса каракурта появляется маленькое быстро исчезающее пятнышко. Через несколько минут в этом месте возникает ломящая мучительная боль, постепенно распространяющаяся на поясницу, живот, грудь. Быстро нарастает мышечная слабость, появляется атаксия, нарушается походка. Постепенно присоединяются мышечный тремор, выраженное болезненное напряжение мышц передней брюшной стенки, имитирующее картину острого живота. Повышение температура тела до 38–39 °C сопровождается ознобом, потливостью, обильным слюнотечением. Лицо и склеры гиперемированы, зрачки расширены, веки отечные. Пульс учащается, становится аритмичным, АД повышается до 160/100-220/120 мм рт. ст. Больные страдают от головной боли, головокружения, тошноты и рвоты, не могут встать на ноги из-за сильной слабости, при возникновении психического возбуждения – кричат от боли и мечутся в постели. Могут выявляться менингиальные симптомы, патологические рефлексы. Возможна задержка стула и мочеиспускания вследствие спазма сфинктеров. В наиболее тяжелых случаях возбуждение сменяется угнетением сознания, развивается сопорозное состояние, переходящее в кому. Возникают клонические судороги, одышка переходит в удушье, появляются признаки отека легких, возможна остановка дыхания. Явления отравления сохраняются в течение 4-12 дней, после чего длительно сохраняются быстрая утомляемость, мышечная слабость.

Лечение. Пораженную конечность иммобилизуют. Больному обеспечивают покой, согревают грелками, дают обильное питье. Внутривенно вводят 10 мл 25 %-ного раствора сульфата магния (при необходимости – повторно). При задержке стула и парезе кишечника показаны клизмы, при задержке мочи – катетеризация мочевого пузыря. В наиболее тяжелых случаях вводят (по Безредке) специфическую антикаракуртовую иммунную сыворотку – по 10–20 мл (лучше – в течение первого часа от момента укуса). Показана срочная госпитализация.

НАСЕКОМЫЕ

Яды пчел, ос, шмелей, шершней, комаров и москитов содержат белки и биологически активные вещества (гистамин и кинины), вызывающие аллергические реакции.

Симптомы, течение. В месте укуса возникают локальная жгучая боль, чувство распирания, кожный зуд, нарастают отек, локальные гиперемия и гипертермия. Тяжелые местные и общие реакции на одиночные или немногочисленные ужаления обычно обусловлены аллергией к пчелиному или осиному яду. У пациентов, обладающих повышенной чувствительностью, а также при множественных укусах быстро появляются общетоксические явления – головная боль, боль в пояснице и суставах, головокружение, слабость, тошнота, иногда – рвота, озноб. При множественных ужалениях развивается тяжелая интоксикация с судорогами, коллапсом, сопорозным или коматозным состоянием. Выраженность реакции зависит и от места укуса: наиболее тяжелые состояния наблюдаются при ужалении в область языка или глотки, а также в роговицу глаза, шею, лицо, волосистую часть головы.

Аллергические реакции на яд ос и пчел могут протекать в виде местной отечной реакции либо с общими нарушениями – анафилактическим шоком, отеком Квинке, приступами бронхиальной астмы. Привести к летальному исходу могут множественные ужаления (несколько сотен), а также асфиксия вследствие отека гортани и (или) бронхоспазма и отека легких, наступающих в течение первых 20 мин – 3 ч.

Лечение. Жало насекомого удаляют из кожи, лучше с помощью инъекционной иглы, острого скальпеля или бритвы (пинцетом можно выдавить оставшийся яд из резервуара ядовитой железы). Ранку обрабатывают спиртом или нашатырем. К месту ужаления прикладывают холод (в том числе холодные примочки настойки эхинации, разведенной водой в пропорции 1: 5 или 1: 10) или преднизолоновую мазь. Больному дают обильное питье, обеспечивают покой. Рану обкалывают новокаином для купирования болевого синдрома (1–5 мл 0,5 %-ного раствора) и адреналином для уменьшения всасывания яда (0,5 мл 0,5 %-ного раствора). В случае ужаления роговицы глаза, после извлечения жала в конъюнктивальный мешок закапывают 1 %-ный раствор новокаина, а затем закладывают глазную гидрокортизоновую мазь.

Внутрь дают антигистаминные средства (кларитин, зиртек и т. д.). При появлении признаков анафилаксии проводят интенсивную противоаллергическую терапию: 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина вводят п/к, 60-100 мг преднизолона – в/в струйно. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно в/в введение адреналина: 1 мг препарата разводят в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят с начальной скоростью 0,1 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая ее под контролем АД. Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью переливания солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия 500-1000 мл, полиглюкина 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина, норадреналина) возможно только после восполнения объема циркулирующей крови. При отеке гортани больного интубируют, при необходимости переводят на ИВЛ, проводят трахеостомию. В тяжелых случаях больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии.

СКОРПИОНЫ

Наибольшую опасность представляет ужаление черного скорпиона.

Симптомы, течение. В месте введения яда возникает острая мучительная боль, иррадиирующая по ходу нервного ствола, гиперемия и отек; возможно появление пузырей, наполненных серозным содержимым. При незначительной местной реакции на яд могут наблюдаться выраженные признаки интоксикации; чаще они возникают у детей дошкольного возраста. Появляются общее недомогание, познабливание, головная боль, головокружение, одышка; общее беспокойство, сменяющееся сонливостью и адинамией, тремор, мелкие судорожные подергивания и судороги отдельных групп мышц; обильное потоотделение, слюно– и слезотечение, обильное выделение слизи из носа; боль в области сердца, тахикардия и повышение артериального давления. Возможны кратковременное повышение температуры тела до 38 °C, затруднение дыхания с признаками бронхоспазма и цианозом. При выраженной интоксикации частота сердечных сокращений снижается, АД падает, тело покрывается холодным липким потом. Признаки интоксикации наиболее выражены в первые 2–3 ч после ужаления и сохраняются не более 1–1,5 сут. Летальные исходы при отравлении ядами скорпионов, обитающих на территории Российской Федерации и стран СНГ, не описаны.

Лечение. Ужаленную конечность иммобилизуют. На место укуса накладывают холод (кусочки льда) и обкалывают его 3–5 мл 1 %-ного раствора новокаина. При интоксикации неотложная помощь включает п/к введение 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора атропина, 0,5–1 мл 0,05 %-ного раствора эрготамина или 0,5–1 мл 0,03 %-ного раствора редергама. При угнетении дыхания проводят кислородотерапию, при необходимости больного переводят на искусственное дыхание. В тяжелых случаях необходима госпитализация больного в отделение интенсивной терапии.

ЯДОВИТЫЕ ОБИТАТЕЛИ МОРЯ

Химический ожог может вызвать соприкосновение с корнеротом – медузой с большим непрозрачным колоколом с сине-фиолетовой каймой по краю и длинными щупальцами.

Симптомы, течение. В месте соприкосновения с выделяемым щупальцами ядом возникает сильная жгучая боль, кожа краснеет, возникает отек. Особенно сильно яд медузы действует на слизистые оболочки глаз, носа, рта, ожоги которых возникают, если купальщик сталкивается с ней лицом под водой. Возможны аллергические реакции, развитие приступа бронхиальной астмы.

Лечение. Удаляют слизь медузы с поверхности кожи и слизистых, осторожно смывая ее пресной водой с туалетным мылом. На пораженный участок кожи прикладывают холод. Внутримышечно вводят растворы антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол) и анальгина. В случае тяжелых аллергических реакций и развития приступа бронхиальной астмы необходимо продолжить лечение в стационаре. Прогноз благоприятный: обычно последствия ядовитого воздействия медуз исчезают бесследно через 2–4 ч.